【正文】 六 、 FK506所致的并發(fā)癥 FK506是一種新型免疫抑制劑，免疫作用強(qiáng)而副作用小，通?？诜?FK506時(shí)， 87%的患者無副作用。 ?骨質(zhì)疏松癥及骨無菌性壞死 ?糖尿病 ?消化道并發(fā)癥 ?其他并發(fā)癥 兒童心移植患者 發(fā)育遲緩 ， 普通成人 高血壓及水 腫 、 肥胖 、 痤瘡 、 肌病 、 關(guān)節(jié)疼痛等亦很常見 來自 料庫下載 四 、 OKT3所致的并發(fā)癥 ?發(fā)熱 、 寒戰(zhàn) 、 呼吸困難 、 胸痛 、 嘔吐 、 喘息 、 惡心 、 震顫及 腹瀉等 。 ?其他副作用 骨質(zhì)疏松 、 肝功能下降多發(fā)癥 、 齒齦增生等 。 來自 料庫下載 ?高膽固醇血癥 絕大多數(shù)患者血中膽固醇及甘油三酯濃度上升 ， 與環(huán)孢素 A及 皮質(zhì)類固醇有關(guān) 。 嚴(yán)重?zé)o尿偶爾需要短期內(nèi)作血液透析 來自 料庫下載 ?高血壓 目前認(rèn)為這種高血壓的發(fā)生與使用環(huán)孢素 A有關(guān) 心移植術(shù)后第一年 ， 絕大部分高血壓 ， 腎功能表現(xiàn)完全正常 第二年以后 ， 有 85%的患者有顯著高血壓 ， 并且需要進(jìn)行治療 治療 與通常高血壓病治療的方法相似 ， 如鈣通道阻滯劑 、 α 受體阻滯劑等等 ， 也可與利尿劑合并使用 ， 但需要監(jiān)測血中 鉀 、 鎂濃度 ， 是否引起離子紊亂 。 但是 ， 對正常人使用此藥物同樣具有毒性作用 ?對腎的毒性 原理尚不全清楚 。 (2)術(shù)前應(yīng)用免疫抑制劑 。 來自 料庫下載 心內(nèi)膜心肌活檢（ EMB） ： 仍是急性排斥反應(yīng)的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” ?要求術(shù)后第 1月內(nèi)每周 1次， 1～ 2個(gè)月內(nèi)每 2周 1次， 2～ 6個(gè)月 內(nèi)每月 1次， 6個(gè)月后每 3個(gè)月 1次，以后如有某種排斥反應(yīng) 跡象，可隨時(shí)施行。 超聲心動(dòng)圖 ：術(shù)后近期作為對心臟功能的動(dòng)態(tài)基礎(chǔ)記載，以后 每日 1次，作對比觀察。 心力衰竭可能出現(xiàn)更晚 。 ? 在 1年內(nèi)或更長時(shí)間仍可發(fā)生 ， 其危害性很大 ， 國內(nèi)曾有患者 手術(shù)后 109天 、 術(shù)后 1～ 2年發(fā)生多次嚴(yán)重急性排斥反應(yīng) ， 導(dǎo)致 心力衰竭 、 心律失常 、 難以控制的感染而死亡 。 ?如疑急性或超急性排斥反應(yīng)所致，必須應(yīng)用大劑量潑尼 松龍進(jìn)行沖擊治療。 如硝酸甘油 、 硝普鈉 ， 可減低心臟負(fù)荷 ， 改善微循環(huán) 。 ?動(dòng)脈收腔壓低于 90mmHg： 多巴胺 、 多巴酚丁胺 ?心率緩慢者啟動(dòng)心臟起搏器 。 心臟移植術(shù)后低心排的特殊原因 ： ?離體供心缺血缺氧時(shí)間較其他心內(nèi)手術(shù)可能更長 ， 加重了 心肌損傷；受體的肺動(dòng)脈壓力往往較高 ， 供心不適應(yīng)肺動(dòng)脈 高壓 ， 右心動(dòng)能相對低下 ， 導(dǎo)致右心衰竭 。 ?每個(gè)吻合口完成后涂敷粘合膠是防止出血的有效措施。 來自 料庫下載 處理策略 1)心臟移植后出血關(guān)鍵是預(yù)防： ?如為凝血因子問題，補(bǔ)充血小板及纖維蛋白原，術(shù)前停 用抗凝血藥物；血紅蛋白低則輸入紅細(xì)胞。 鍛煉的強(qiáng)度 可增加 ， 但一定要遵守循序漸進(jìn)的原則 來自 料庫下載 心移植術(shù)后近期并發(fā)癥的處理 來自 料庫下載 術(shù)中及術(shù)后 出血原因 ?心臟移植吻合口多 ， 有時(shí)對應(yīng)管腔 、 口徑不一致 ， 未能做 好技術(shù)處理 ， 使吻合口裂等； ?術(shù)前受者曾用過抗凝藥物 ， 使整個(gè)手術(shù)切口滲出血 。 開始安排 24分鐘 。 ?計(jì)劃要適合生個(gè)病人的具體情況 ， 故術(shù)前全面了解病人的條 件和心理狀態(tài) 。 可轉(zhuǎn)回至其普通病房 。 經(jīng)氣管穿刺采取分泌物作常規(guī)檢查 ， 并作霉菌 、 結(jié)核菌 、 放線菌 、 病毒和軍團(tuán)菌培養(yǎng) 。 檢查創(chuàng)口及輸液或插管部位 。 患咳嗽 、 感冒 、 咽炎 、 流感 、 皰疹或癤腫的人 ， 禁止入室 。 主要見于三種情況： (1)持續(xù)性或發(fā)作性心動(dòng)過緩； (2)傳導(dǎo)阻滯； (3)室上性心律失 常引起心室率過快 ， 而用藥物治療時(shí)又導(dǎo)致心動(dòng)過緩 。 這種測定 q24h。 來自 料庫下載 ?心臟起搏 ?常規(guī)右室心外膜安放起搏導(dǎo)線 ， 以備處理某些心率或心律紊 亂 ， 也可術(shù)后診斷的手段 。 ?環(huán)孢素對肝臟有毒性 。 來自 料庫下載 ?消化系統(tǒng) 監(jiān)測和 處理 ?常規(guī)插鼻胃管作胃腸減壓 ， 給藥途徑 。 尿量監(jiān)測按每小時(shí)計(jì)算 ， 正 常為 20～ 40ml/h， 小兒每小時(shí) 1～ 2ml/kg即屬正常 。 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測證實(shí)有心功能低下時(shí)，常用的藥物有正性肌力 藥物。 來自 料庫下載 心率最好維持在 90～ 110次 /分之間，此時(shí)的心搏量最佳。 來自 料庫下載 ?循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與處理 心移植在循環(huán)系統(tǒng)方面的特殊性： ① 供體心屬于去神經(jīng)的心 ， 有些藥物對它不起作用 ， 例如地高辛 ② 供體心心肌缺血時(shí)間較長 ， 術(shù)后心功能的恢復(fù)與維持大都需要 依靠藥物的支持與輔助 。 患者清醒并且能夠合 作時(shí) ， 應(yīng)向左右翻身變成側(cè)臥位 ， 叩擊胸背部 ， 以利排痰 。 8)體溫 。 4)中心靜脈壓 (CVP)管 。來自 料庫下載 心移植術(shù)后的一般處理 ?術(shù)后監(jiān)護(hù) ?心移植術(shù)后離開手術(shù)室時(shí)，保留氣管內(nèi)插管、留置 導(dǎo)尿管及所有的監(jiān)測系統(tǒng)和輸液系統(tǒng)。 3)SwanGanz導(dǎo)管 /左房測壓管 。 7)胸部引流管 。 ?采用無菌操作進(jìn)行吸痰 ， 每 2小時(shí) 1次 。 翻身 叩擊胸部及協(xié)助咳嗽對排痰都是有效的 。 循 環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測內(nèi)容有心電圖 、 動(dòng)脈壓 、 中心靜脈壓及肺動(dòng)脈楔 壓 (經(jīng) SwanGanz導(dǎo)管測得 )或左房測亞管 ， 除此之外還要測定 尿量及引流量 。若血紅蛋白在 100g/L以上及紅細(xì)胞壓積在 ， 則應(yīng)當(dāng)考慮補(bǔ)充血漿及晶體溶液，亦有提出紅細(xì)胞壓積低于 。 腎功能不全也可以發(fā)生尿少 。 ?患者在心移植后體內(nèi)水分過多是由于術(shù)前心衰 、 體外循環(huán)及 類固醇免疫抑制劑的作用 ， 使用一點(diǎn)利尿劑即可恢復(fù)正常 ， 通常使用甘露醇或呋塞米 ， 當(dāng)尿量減少時(shí)考慮停止使用環(huán) 孢素 。 ?如病人吞咽過多空氣 ， CPAP面罩；胃脹 ， 或疑上消化道 出血 ， 則應(yīng)再次插鼻胃管 。 ?便秘：大便軟化劑及緩瀉劑 。 心功能最好時(shí)的心率 ， 就是應(yīng)選 擇的起搏頻率 。 術(shù)后第一周內(nèi)即可