心移植術(shù)后的一般處理ppt56-經(jīng)營(yíng)管理-閱讀頁(yè)
2024-09-04 09:48本頁(yè)面
【正文】 覺異常、眩暈、嘔吐、腹脹等，此藥尚有輕度腎毒性，但停藥后既可逆轉(zhuǎn)。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?感染原因 ?心臟移植手術(shù) “ 戰(zhàn)線長(zhǎng) ” 、 時(shí)間長(zhǎng) 、 參與人員多 ， 感染仍然是心移植后患者的主要死亡原因之一 ， 特別在最初幾個(gè)月內(nèi) ， 免疫抑制劑的使用量達(dá)到高劑量時(shí) ， 受者的免疫功能下降更顯著 ， 感染性疾病可以隨時(shí)發(fā)生 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?特別免疫抑制劑用量達(dá)高峰時(shí) ， 受者免疫功能顯著低下 ， 很 容易發(fā)生感染 。 ?細(xì)菌感染約占 30～ 60%， 病毒感染占 20%～ 50%， 也有真菌及 原蟲感染 。 ?感染可發(fā)生在全身各部位 、 各系統(tǒng) 、 以心內(nèi)膜 、 血液 、 呼吸 、 泌尿 、 神經(jīng)系統(tǒng)感染對(duì)生命威脅最嚴(yán)重 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 減少感染的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)遵守以下幾個(gè)原則 ①免疫抑制劑的用量應(yīng)維持在最低有效水平。 ③盡量使患者早期活動(dòng)。 ⑤小心地監(jiān)測(cè)感染，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。 感染細(xì)菌的種類包括金黃色葡萄球菌 、 肺炎桿菌 、 綠膿假單孢菌 、 大腸桿菌等 ， 遇到這種情況 ， 常有致命的危 險(xiǎn) 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 2． 敗血癥 ?侵入血液的細(xì)菌來(lái)源 ， 除靜脈 、 動(dòng)脈及導(dǎo)尿管等留置的插管 可以向血液中導(dǎo)入細(xì)菌外 ， 其他像創(chuàng)口感染 、 咽部 、 口腔等 部位亦可以發(fā)生細(xì)菌侵入血中 ， 中耳的感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的感染也可以產(chǎn)生敗血癥 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 敗血癥的治療應(yīng)該遵循以下原則 ① 在血液細(xì)菌培養(yǎng)未曾獲得結(jié)論之前 ， 首先使用認(rèn)為最合理 的抗生素 ， 而且必須要有兩種抗生素聯(lián)合使用 ， 甚至追加第 三種抗生素； ② 血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果是選用抗生素的主要依據(jù)； ③ 發(fā)熱的患者在退熱 72小時(shí) ， 并且引起敗血癥的局部病灶消 失后 ， 可以停用抗生素 ， 但遇有白細(xì)胞減少或患者使用大量 皮質(zhì)類固醇及解熱劑時(shí) ， 應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)抗生素治療的療程； ④ 各部位的留置插管應(yīng)盡早地予以拔除 。 特點(diǎn)： ，在兒童時(shí)期即可能被感染并潛伏 于白細(xì)胞、泌尿生殖系及其他臟器中。 ，但很少見。 來(lái)自 料庫(kù)下載 CMV以后經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)熱 、 白細(xì)胞減少 、 血小板減少 、 血 中出現(xiàn)不典型的單核細(xì)胞 ， 可以出現(xiàn)下呼吸道感染的癥狀 ， 也可以出現(xiàn)肝 、 胰腺炎 、 腦炎 、 出血性結(jié)腸炎 、 胃消化性潰 瘍等等改變 。 預(yù)防 CMV感染： ① 防止抗體陽(yáng)性的供體器官植入到抗體陰性的受者體內(nèi)； ② 禁止輸入抗體陽(yáng)性的血液和血液制品； ③ 如果 CMV陰性受者接受了陽(yáng)性供體的心時(shí) ， 通常在 5～ 7周后 發(fā)病，在此期間使用更昔洛韋或者（ Hyperimmuoglobulin） 都能收到較好效果。 ?肺內(nèi)損害可以呈彌漫性間質(zhì)浸潤(rùn) ， 亦可以表現(xiàn)為避灶性空洞 。 ?侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí) ， 患者可出現(xiàn)定向力障礙 、 精神錯(cuò)亂甚至昏 迷 ， 亦可有輕癱 、 偏盲及吞咽困難等表現(xiàn) 。 ?資料證明 ， 兩性霉素 B是治療曲霉菌病唯一有效的藥物 ， 但用藥 過晚或已累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí) ， 療效不大 。 ?從痰標(biāo)本中可以分離出致病菌。 ?治療方法上需要采取兩性霉素 B與 5_氟胞嘧啶（ 5－ ucytosine) 聯(lián)合用藥，如果單純使用 5－氟胞嘧啶時(shí)，很快就可以出現(xiàn)抗藥 真菌。 *經(jīng)常侵犯的部位為口腔粘膜、咽喉及食管粘膜，有時(shí)可以侵 入血液中產(chǎn)生全身播散，使全身各組織器官都發(fā)生感染性改變。 確定診斷需要依靠受累器官組織的細(xì)菌學(xué)檢查。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?原蟲感染 ? 當(dāng)卡氏肺孢子蟲侵入肺內(nèi)以后 ， 可以使肺組織產(chǎn)生廣泛性的炎癥性改變 ， 極大多數(shù)患者出現(xiàn)呼吸困難 ,，有一半以上的患者有發(fā)熱及咳嗽 ， 但很少有痰 ， 約 1/3以上的患者出現(xiàn)紫紺 ， 肺內(nèi)有捻發(fā)音 ， 肝腫大 ， 胸部 X線片可以見到雙側(cè)肺內(nèi)有廣泛性炎性浸潤(rùn) 。 ?治療 復(fù)方磺胺甲唑 100mg/(kgd)聯(lián)合治療 ， 如患者的癥狀未改善 ， 并出現(xiàn)進(jìn)行性惡心 ， 改用噴他脒 ，因?yàn)榭ㄊ戏捂咦酉x病原體不侵犯其他部位 ， 故最近用噴他脒微脂料制劑 ， 以霧化吸入的方法進(jìn)入到肺內(nèi) ， 與全身用藥相比較 ，效果更為顯著 。 ?診斷 兔弓形體病可以通過血清學(xué)檢查兔弓形體蟲抗體 ， 但當(dāng) CMV感染時(shí) ， 但可能出現(xiàn)是假陽(yáng)性 。 ?治療 可用磺胺嘧啶 、 乙胺嘧啶及螺旋霉素 ,都能得到成功 ， 但要求迅速診斷 ， 及時(shí)治療 ， 否則常常導(dǎo)致死亡 。 ?要求在層流無(wú)菌手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室進(jìn)行手術(shù)和術(shù)后護(hù)理 ， 凡接 ?觸患者的一切物品必須無(wú)菌 ， 工作人員要更衣 、 洗手 、 消毒 后才接觸患者 ， 進(jìn)行無(wú)菌操作 。 ?營(yíng)養(yǎng)支持得當(dāng) ， 盡早恢復(fù)體質(zhì) ， 訓(xùn)練體力活動(dòng) 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?監(jiān)護(hù)室要求隔離消毒。 ?盡量減少人員出入。 ?但目前一些研究證明，這些方法并不絕對(duì)需要，通常只要限制進(jìn)入室內(nèi)人員，在進(jìn)入室內(nèi)時(shí)要戴口罩，直接接觸患者時(shí)戴手套。 *如果呼吸、循環(huán)平穩(wěn)的話，氣管插管在 24小時(shí) 內(nèi)即可拔除，靜脈內(nèi)插管及輸液系統(tǒng)、動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓系統(tǒng)可以保留 72小時(shí) ，每天或每隔 8小時(shí) 要消毒皮膚穿破部位，并更換敷料，必要時(shí)也可以保留至 1周 ，尿管在 48～ 72小時(shí) 內(nèi)即可拔除。在最初幾天內(nèi)，每天要將氣管內(nèi)吸出物、痰、血、尿、引流物及咽部涂擦物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)作病毒學(xué)檢查。 供心冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變 ?原因 移植心臟的冠狀動(dòng)脈硬化與通常冠心病的病因及病理學(xué)有所不同 ， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與供受體組織相容性有關(guān) 。 血管腔嚴(yán)重梗阻者占 51%以上 ， 22%的病例可見血栓形成 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?病理 ?移植心臟大體標(biāo)本可見心表面較粗的冠狀動(dòng)脈干硬實(shí) ， 呈橘紅色 ， 管壁增厚 ， 管腔狹窄 ， 偶可見血栓性阻塞 。 來(lái)自 料庫(kù)下載 ?診斷 (1)臨床表現(xiàn)：無(wú)心絞痛 ， 不明原因的心功能低下 ， 體力活動(dòng) 受限 。 (3)介入性檢查：目前還以冠狀動(dòng)脈造影為冠狀動(dòng)脈梗阻性病 變?cè)\斷的重要依據(jù) 。 ?發(fā)病原因尚不清楚 ， 一般認(rèn)為與免疫損傷有關(guān) 。 ?有人統(tǒng)計(jì)心臟移植后新生癌瘤的發(fā)生率約為 10%， 可發(fā)生在身 體各部位 ， 但常見于皮膚 、 外陰 、 肛管 、 唇部 ， 非霍奇金病 的淋巴瘤 、 卡波肉瘤較多見 。
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