【導讀】本文從衛(wèi)生資源需求角度出發(fā)，對于影響需求的變量采取多因素。察所選參照系的相關(guān)指標。根據(jù)參照系在相同需求情況下的供給數(shù)量和模式，對。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃資源配置標準就要以規(guī)劃期內(nèi)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和人們健康需。求為依據(jù)，規(guī)范的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)模速度和比例。根據(jù)國家衛(wèi)生部的建議，衛(wèi)。率），充分利用衛(wèi)生資源提高衛(wèi)生服務(wù)的效率和效益。與傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟相比，先。課題組圍繞區(qū)域衛(wèi)生資源配置的目標選擇相應(yīng)研究方法和手。段，并在研究過程中按照上述原則對研究對象和數(shù)據(jù)的進行技術(shù)處理。社會經(jīng)濟的發(fā)展將帶來人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變、健康消費與健康投資的。意愿、能力同時增強，健康需求的增長必將導致衛(wèi)生服務(wù)需求的急劇大幅增長。進入全新的階段。面對急劇釋放的超額需求，只要政府提供一個開放自由、競爭。衛(wèi)生管理以及信息、時間等要素。在1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革。生資源的要素為“機構(gòu)、床位、人員設(shè)備等”。醫(yī)療機構(gòu)保健服務(wù)的生產(chǎn)中勞動

　　

【正文】 提供基本服務(wù)。每千人一張病床的地區(qū)醫(yī)院要提供住院和專門的門診服務(wù)，但是醫(yī)院只能進行一次基本的外科手術(shù)。雖然需要醫(yī)生監(jiān)督指導重要的復(fù)雜的臨床病例，很多醫(yī)療服務(wù)可以有護士來完成。 國內(nèi)標準 中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會第 10 次學術(shù)年會上，衛(wèi)生經(jīng)濟學家提出《我國全面建設(shè)小康社會的健康素質(zhì)目標、指標與實現(xiàn)策略研究》，研究人員參考已處于小 康社會經(jīng)濟水平的北京和上海兩城市的情況，制定了小康社會相應(yīng)人群健康素質(zhì)指標的評價標準。其中目標性指標包括：期望壽命 75～ 79 歲，嬰兒死亡率 6?，5歲以下兒童死亡率 ?，孕產(chǎn)婦死亡率 12/10 萬，殘障流行率 ?，肥胖癥成人 (兒童 )比例 5%，精神病發(fā)病率 ?。措施性指標包括：人均衛(wèi)生總費用 480 元，千人臨床醫(yī)生數(shù) ～ 人，千人防疫、婦幼保健醫(yī)生數(shù) 3～ 4人，千人心理醫(yī)生、咨詢師數(shù) 人，計劃免疫五苗接種率 95%～ 100%，居民醫(yī)療投保覆蓋率農(nóng)村為 50%、城鎮(zhèn)為 80%，成人識字率 85%， 使用清潔飲用水的比例 99%～ 100%。 根據(jù)《 上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（ 2020 年－ 2020 年） 》預(yù)測到 2020 年上海市 人 中國最龐大的管理資料庫下載 29 均 GDP 將達到 萬元 ， 常住人口 將達到 1650 萬人 ， 65 歲以上老年人占總?cè)丝诘?%， 80 歲以上高齡老人占 65歲以上人口比重將達到 %。老齡人口比重的不斷上升，城市老齡化、高齡化趨勢加快 ， 使老年醫(yī)療和護理的需求將日益增加。同時，隨著加入世界貿(mào)易組織，在滬境外、國外人員也將大幅增長。人口總量逐步增加，外來人口不斷增長，帶來醫(yī)療需求量的增加。 上海 市居民兩周患病率為 ? ，居民兩 周就診率為 ? 。根據(jù)規(guī)劃， 全市千人口床位數(shù)控制在 5張左右 ，要求千人醫(yī)生達到 個，千人護士 3個，要求 全市醫(yī)院醫(yī)生、護士數(shù)量配備逐步達到床護比 1:、醫(yī)護比 1:2 的標準； 而 新建醫(yī)院必須按此標準配備。全市平均病床使用率保持在 90%左右，平均住院天數(shù)減少 3 天。 同時提高醫(yī)師素質(zhì)， 逐步縮減大專及以下學歷 未 獲得高級職稱者的醫(yī)生，到 2020 年，全市所有公立醫(yī)院臨床醫(yī)生均達到本科及以上學歷。 通過 培養(yǎng)與引進相結(jié)合，增加醫(yī)院臨床一線護士總量，提高護士專業(yè)素質(zhì)。依托教育系統(tǒng)和醫(yī)學院校力量，建設(shè)一所高級護理學校。力 爭 2020 年 12%以上的護士達到大專及以上學歷。 中國最龐大的管理資料庫下載 30 六、 研究結(jié)果與政策建議 將對照韓國進行類比取得研究結(jié)果、浙江省趨勢外推取得的自然增長結(jié)果和推薦標準三類數(shù)據(jù)匯總成表： 規(guī)劃指標 韓國 浙江 上海 對照期數(shù)據(jù) 2020 年 2020 年 （自然增長趨勢外推 ） 2020 （ 01－ 10規(guī)劃） 千人醫(yī)生 千人護士 3 千人病床 5 醫(yī)護比例 1:: 1:2 醫(yī)生數(shù)量問題 浙江省千人醫(yī)生數(shù)目前已高于韓國 90 年代中期水平，由于浙江老齡化人口占總?cè)丝诒壤s為韓國兩倍，對衛(wèi)生資源配置要求也略高于韓國，因此該指標浙江與參照對象大致相同。 對醫(yī)生數(shù)量的建議基于以下經(jīng)濟學基礎(chǔ)： 第一，醫(yī)生僅僅是醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的投入要素之一，醫(yī)療服務(wù)的提供效率并不完全取決于生產(chǎn)過程中醫(yī)生勞動投入。在世界衛(wèi)生組織 2020 年的報告中，香港、日本和英國衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的各項排名均位居前列，而日本千人醫(yī)生數(shù)為、英國僅為 ，據(jù)《 2020 年中國 統(tǒng)計年鑒》關(guān)于香港特別行政區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件的統(tǒng)計反映， 90到 99香港的千人醫(yī)生數(shù)在 到 之間穩(wěn)定緩慢增長，參見附錄一。從表中數(shù)據(jù)來看兩地醫(yī)生人均擁有量均不高，可以證明醫(yī)療服務(wù)的提供效率并不完全取決于生產(chǎn)過程中醫(yī)生要素的投入。 第一，醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的各種投入要素之間具有替代性， Jensen and Morrisey(1986)計算了若干種醫(yī)院投入要素的替代彈性，發(fā)現(xiàn)要素之間存在著顯著的替代性，結(jié)果見附錄二。 第三，醫(yī)生是較高成本的投入要素。美國健康經(jīng)濟學家 Fuchs 將醫(yī)生對于健康狀況的相對次要和對醫(yī)療成本 的至關(guān)重要的對比后，認為培養(yǎng)更多的醫(yī)學博士和?？漆t(yī)生來解決享有權(quán)問題，不僅耗資巨大而且收效甚微，享有權(quán)的問題主要 中國最龐大的管理資料庫下載 31 集中在基礎(chǔ)護理和緊急護理，這牽涉到全科醫(yī)生、助理醫(yī)師、臨床護士和其他保健從業(yè)人員。醫(yī)生較高的收入以及醫(yī)生出于個人經(jīng)濟誘因?qū)︶t(yī)療需求的引致作用會推動醫(yī)療成本的增加。 從浙江省目前的醫(yī)生、護士、病床的相對擁有量的對比上看，可以對醫(yī)生進行總量控制，配置較多資源以增加護士和病床數(shù)量，優(yōu)化要素組合提高生產(chǎn)效率、控制衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)成本；根據(jù)前面的浙江省衛(wèi)生資源公平性分析結(jié)果可對醫(yī)生在行政區(qū)劃之間的分布進一步調(diào) 整、保證山區(qū)海島和農(nóng)村社區(qū)等基層醫(yī)生供給，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性；鑒于浙江省醫(yī)生的整體素質(zhì)偏低、高層次衛(wèi)生人員缺乏，應(yīng)考慮增加投入提高現(xiàn)有醫(yī)生隊伍專業(yè)水平；未來醫(yī)療供給模式中強調(diào)社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生的作用，而浙江省現(xiàn)有的醫(yī)生專業(yè)結(jié)構(gòu)中，全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人才明顯低于中國衛(wèi)生人力發(fā)展綱要和浙江省現(xiàn)代化建設(shè)綱要的要求，因此需要改善衛(wèi)生系統(tǒng)人力資源的比例和結(jié)構(gòu)以滿足未來衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。綜上所述，課題組根據(jù)研究結(jié)果對于浙江省規(guī)劃期醫(yī)生的建議為總量控制、素質(zhì)提高、布局調(diào)整、結(jié)構(gòu)改變，建議保持甚至減緩醫(yī)生增加速度以控制 醫(yī)生的數(shù)量，保證合理的醫(yī)護比例和醫(yī)床比例，以提高該生產(chǎn)要素的邊際生產(chǎn)率。 護士數(shù)量問題 無論與韓國對照還是參看國際、國內(nèi)推薦標準，如果浙江保持目前的增長速度則根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進行趨勢外推的結(jié)果顯示，規(guī)劃期末的千人護士的絕對擁有量以及醫(yī)護比例都將明顯偏低。 從健康經(jīng)濟學角度分析浙江省注冊護士的短缺，可能存在三個原因：第一，勞動力市場中買方壟斷勢力的作用，醫(yī)院面臨的是典型的買方壟斷條件下的勞動力供給曲線，它是向右上方傾斜的，而不是在競爭條件下是平坦的。勞動供給曲線不再代表邊際勞動成本。買方壟斷力量的存在，使得 反映供給缺口的數(shù)據(jù)夸大了護士供給上的問題，事實上，醫(yī)院并不可能把現(xiàn)有工資水平下理論上所需的護士全部納入預(yù)算，即使它處于均衡狀態(tài)，它仍可能報告有預(yù)算內(nèi)的空缺職位。因此造成醫(yī)院宣稱護缺編而不配置到位；第二，醫(yī)療服務(wù)市場的競爭不充分。由于護士配備不足造成的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，不能反映在醫(yī)療服務(wù)的價格上，因此醫(yī)療機構(gòu)沒有改善護理服務(wù)的經(jīng)濟激勵。傳統(tǒng)的醫(yī)院管理體制和財政撥款方式，造成醫(yī)療服務(wù)市場實際上的缺失。如果該市場完備競爭充分的話，護士缺編造成問 中國最龐大的管理資料庫下載 32 題能夠就得以凸顯，而相應(yīng)勞動力市場的調(diào)整能夠自發(fā)解決護士供給問題；第三 ，由于目前浙江省一些醫(yī)院采用合同制護士來解決護士配備不足的問題，這一部分護理人員未能反映到統(tǒng)計報表中，而韓國的護士數(shù)中包括 nurse aids，從韓國國家統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)字來看 nurse aids約為注冊護士和助產(chǎn)士總和的 1～ ，因此統(tǒng)計口徑的差異使得兩者差距比實際偏大。 美國醫(yī)師協(xié)會將人類疾病分為三類： 80％的疾病屬于官能性疾病并且是病程自限的，任何富有同情心和熱心的人都能治好這種?。挥?10％的疾病無藥可救，只有剩下 10％的疾病醫(yī)學技術(shù)才能起到作用但是成本相當可觀，并基于此提出護理重于治療的觀點。在未來 “生理－心理－社會”的衛(wèi)生服務(wù)需求和醫(yī)學發(fā)展的新模式下，對護理、關(guān)注、照顧、安慰的需求必將超過治療本身，相應(yīng)地醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)的變化要求配備更多的護理人員。目前醫(yī)生除日常治療工作外同時擔負較多的護理安慰的職責，顯然護理如果由受過長期培訓的醫(yī)生來提供價格將十分高昂，前面實證研究證明醫(yī)生與護士之間存在較大替代性，從提高醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)技術(shù)效率角度，理應(yīng)加大低成本投入要素。 根據(jù)世界銀行的報告的主張， 解決衛(wèi)生領(lǐng)域問題最具有成本效益的方法在于基礎(chǔ)服務(wù)的供給者，包括護士、實習護士或助產(chǎn)人員，非醫(yī)生的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的供給者具有很 多優(yōu)勢，無論從降低醫(yī)療服務(wù)成本還是從提高醫(yī)療服務(wù)效益和質(zhì)量上，浙江省護士 數(shù)量在未來一個時期都應(yīng)該有較大幅度增加。衛(wèi)生體制改革逐漸到位將把原有醫(yī)院推入市場，醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)療服務(wù)勞動力市場的建立和健全能夠最終實現(xiàn)護士資源的供應(yīng)以及合理有效配置。 病床數(shù)量問題 建議增加病床供給主要基于以下幾個方面的依據(jù)： 首先，觀察浙江省歷年千人病床數(shù)，除口徑變化的年份外基本呈上升狀態(tài)，病床的周轉(zhuǎn)次數(shù)和利用率也是逐年增長，衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中每百人入院人數(shù)保持逐年上升趨勢。健康經(jīng)濟學研究者們發(fā)現(xiàn) 床位的供給能夠創(chuàng)造對床位的 需求，Roemer amp。 Shain 提出，一個地區(qū)增加床位的供給會創(chuàng)造對床位的需求，因為：第一，過度需求的存在。如果制定的醫(yī)療價格低于均衡水平，當床位供給增加，病床和醫(yī)院利用都會增加。第二，預(yù)計需求擴大而供給增加，導致需求增加。原因在于患者的往返成本發(fā)生了變化。如果增加的床位建在靠近預(yù)期患者的新型較 中國最龐大的管理資料庫下載 33 小醫(yī)院，到醫(yī)院的往返成本將降低，這時，床位供給的增加并不創(chuàng)造新的需求，而是降低非貨幣成本，使患者醫(yī)療總價格下降，從而使患者沿著其需求曲線向下移動。其政策含義是，一個地區(qū)的床位數(shù)應(yīng)該根據(jù)床位的醫(yī)療需要而定，由于醫(yī)療 需要被認為在各地區(qū)差別不大，因此各地區(qū)的床位建設(shè)應(yīng)受到床位與人口比的限制。 浙江省現(xiàn)有的千人病床數(shù)不僅低于韓國 90年代水平，也遠低于香港、日本等地區(qū)或國家的同期水平，應(yīng)考慮可能由于病床供給短缺存在未被釋放的過度需求或者由于住院的時間成本過高而收到抑制的病床需求。當政府增加病床供給，浙江居民上述兩部分需求將有機會得以表達和滿足，在這個基礎(chǔ)上完全能夠保證病床投入的使用率。 病床供給增加另一個重要的支持因素是浙江患者支付能力的提高。 2020 衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告顯示，可經(jīng)醫(yī)生診斷應(yīng)該住院而未能住院的原因構(gòu)成中，經(jīng)濟原因高 達 ％，這反映了由于支付能力限制而被抑制的住院需求數(shù)量龐大。根據(jù)浙江省 2020－ 2020 年各項社會經(jīng)濟指標的預(yù)測結(jié)果，支付能力的提高使得這些住院需要更容易的轉(zhuǎn)化為直接需求。 另外，目前住院需求表達最不充分人群的來自農(nóng)村人口和老齡人口，由于先行保障體系中這兩大類人群是缺失的。隨著農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和覆蓋以及城市醫(yī)療保障體系建立的慣性作用，預(yù)計到規(guī)劃期，浙江省老齡人口擁有醫(yī)療保險比例與目前相比將有較大增長，農(nóng)村醫(yī)療保障制度的覆蓋將使患病人群的支付能力大大增強。此外，慢性患病率進一步上升以及今后人們生 活工作方式的變化，對護理病床的需求將有所增加，由此將產(chǎn)生對病床更多需要。 據(jù)此分析建議規(guī)劃期總體上增加浙江省的病床數(shù)量，保證與提高現(xiàn)有的病床利用率，還要根據(jù)住院需求的變化，調(diào)整病床類型構(gòu)成。同時，病床作為基礎(chǔ)設(shè)施之一，具有較低的替代性，因此還應(yīng)考慮到地域和人群間分布上的公平性和可及性。 分區(qū)分級配置標準 2020 年浙江省各區(qū)域各級所需配置床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)和護理人員數(shù)的總量以及每千人擁有量。根據(jù)省發(fā)改委課題報告 1對 2020 年全省人口數(shù)量的預(yù)測，以及本報告中得出的省“十一五”衛(wèi)生資源千人擁有量的建議標準，計 算出預(yù)測中 1 詳見浙江省發(fā)展改革委員會課題報告《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展中的人口預(yù)測與分析》：浙江大學人口與發(fā)展研究所課題組， 2020 年 12 月。 中國最龐大的管理資料庫下載 34 2020 年三項衛(wèi)生資源的全省總量。 預(yù)測中 2020 年全省人口總量為 4929 萬，建議資源配置標準為千人病床 千人醫(yī)生 、千人護士 ，預(yù)測 2020 年三項資源總量為：病床數(shù) 246450 （張）醫(yī)生數(shù) 93651 （人）護理人員數(shù) 187302 （人）；將上述結(jié)果與 2020 年全省總體衛(wèi)生資源配置狀況進行比較，可以得出預(yù)測的全省資源總體增長比率；根據(jù) 2020年省分地區(qū)分級衛(wèi)生資源配置狀況，乘以相應(yīng)指標的總量增長比率，可近似獲得預(yù)測中 2020 年省分地區(qū)分級衛(wèi)生資源配置量。 表 1： 2020年浙江省各區(qū)域各 級床位配置量預(yù)測 單位：張 床 /千人 區(qū)域 區(qū)域計劃 千人床 市地計劃 千人床 城區(qū)計劃 千人床 縣市計劃 千人床 鄉(xiāng)鎮(zhèn)計劃 千人床 省級 13936 杭州 41808 8576 10720 15008 7504 寧波 28944 7504 5360 9433 6646 溫州 33232 7504 3001 12020 10720 嘉興 18224 3216 2573 7504 4931 湖州 15437 4288 3216 4288 3645 紹興 20368 4288 1072 9219 5789 金華 20582 3859 1072 11149 4502 衢州 10934 2573 643 4502 3216 麗水 11363 2144 2144 4717