【正文】 對(duì)穩(wěn)定的指標(biāo)；較充分考慮了衛(wèi)生資源的實(shí)際利用程度，但對(duì)潛在的需求考慮不足。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃資源配置標(biāo)準(zhǔn)就要以規(guī)劃期內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人們健康需求為依據(jù)，規(guī)范的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)模速度和比例。面對(duì)急劇釋放的超額需求，只要政府提供一個(gè)開放自由、競(jìng)爭(zhēng)有序、法制健全、規(guī)則清晰的良性環(huán)境，市場(chǎng)有能力能夠通過(guò)各種供給機(jī)制來(lái)應(yīng)對(duì)：醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)、衛(wèi)生勞動(dòng)力市場(chǎng)將進(jìn)一步建立健全，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格能夠反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和供需關(guān)系并發(fā)揮自發(fā)調(diào)節(jié)供求變化的杠桿作用。通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析可以發(fā)現(xiàn)這些假定或者說(shuō)是規(guī)劃方案是不現(xiàn)實(shí)的：首先替代在衛(wèi)生保健服務(wù)的供給過(guò)程中是完全可能發(fā)生的，隨著新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，提供衛(wèi)生保健服務(wù) 的最優(yōu)生產(chǎn)要素組合也在不斷變化，已有國(guó)外研究者 計(jì)算了若干種醫(yī)院投入要素的替代彈性，發(fā)現(xiàn)要素之間存在著顯著的替代性。本研究報(bào)告中具體選用了：人均 GDP、人均可支配收入、恩格爾系數(shù)、醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)價(jià)格。從下表的一些選擇性研究的收入彈性來(lái)看，衛(wèi)生保健是必需品，在多數(shù)情況下彈性值很小，說(shuō)明衛(wèi)生保健一般是正常品，但 其收入敏感度相對(duì)較小即缺乏收入彈性。另外，預(yù)防醫(yī)療服務(wù)可以被看成奢侈品而非必需品，當(dāng)價(jià)格上升時(shí)而被放棄。在分析排除了諸多因素后， Fuchs 毋庸置疑的指出，是兩州居民的不同生活方式造成了這一差距。 類比研究的關(guān)鍵之一是選擇恰當(dāng)?shù)膮⒄帐挛?。這一比率的分母是在被觀察的每個(gè)國(guó)家的人均衛(wèi)生支出水平所能達(dá)到的最長(zhǎng)殘疾調(diào)整期望壽命和缺乏起作用衛(wèi)生系統(tǒng)情況下的殘疾調(diào)整期望壽命的差值。 指標(biāo) 浙江 2020 韓國(guó) 范圍 韓國(guó) 1984 韓國(guó) 1985 韓國(guó) 1986 韓國(guó) 1987 醫(yī)護(hù)比例 千人醫(yī)生 千人護(hù)士 千人病床 中國(guó)最龐大的管理資料庫(kù)下載 18 四、浙江省衛(wèi)生資源配置現(xiàn)況 衛(wèi)生資源配置效率現(xiàn)狀分析對(duì)于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃相當(dāng)重要，這是從衛(wèi)生服務(wù)供給方角度分析資源配置的和利用的狀況，即從公平和效率角度來(lái)研究衛(wèi)生資源的配置合理性，主要指標(biāo)包括：醫(yī)生門診次數(shù)、醫(yī)生住院日數(shù)、醫(yī)生護(hù)士比例、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)?；嵯禂?shù)越接近 于 0，表示資源分配越平均。 對(duì)衛(wèi) 生人力資源和衛(wèi)生床位資源的公平性進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生資源配置在這三個(gè)指標(biāo)中最為公平，而護(hù)理資源相對(duì)最不公平。醫(yī)生和護(hù)士的人數(shù)是過(guò)低必然影響衛(wèi)生服務(wù)和必要的臨床醫(yī)療服務(wù)的供給，公共衛(wèi)生和最低臨床服務(wù)要求每千人醫(yī)生數(shù)是 ，護(hù)士和醫(yī)生比例在 2 比1 和 4 比 1 之間。政府應(yīng)該確保提供公共資源設(shè)備要有必須的投入（如藥品、設(shè)備、器材和受過(guò)適當(dāng)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員）以提供基本服務(wù)。力 爭(zhēng) 2020 年 12%以上的護(hù)士達(dá)到大專及以上學(xué)歷。由于護(hù)士配備不足造成的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，不能反映在醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格上，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有改善護(hù)理服務(wù)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。 浙江省現(xiàn)有的千人病床數(shù)不僅低于韓國(guó) 90年代水平，也遠(yuǎn)低于香港、日本等地區(qū)或國(guó)家的同期水平，應(yīng)考慮可能由于病床供給短缺存在未被釋放的過(guò)度需求或者由于住院的時(shí)間成本過(guò)高而收到抑制的病床需求。 中國(guó)最龐大的管理資料庫(kù)下載 34 2020 年三項(xiàng)衛(wèi)生資源的全省總量。第二，預(yù)計(jì)需求擴(kuò)大而供給增加，導(dǎo)致需求增加。 從健康經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析浙江省注冊(cè)護(hù)士的短缺，可能存在三個(gè)原因：第一，勞動(dòng)力市場(chǎng)中買方壟斷勢(shì)力的作用，醫(yī)院面臨的是典型的買方壟斷條件下的勞動(dòng)力供給曲線，它是向右上方傾斜的，而不是在競(jìng)爭(zhēng)條件下是平坦的。全市平均病床使用率保持在 90%左右，平均住院天數(shù)減少 3 天。很多國(guó)家要求人員在接受國(guó)家補(bǔ)貼的培訓(xùn)之后要到農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作一段時(shí)間。在一些國(guó)家傳統(tǒng)上醫(yī)生的許多任務(wù)已經(jīng)成功地轉(zhuǎn)交給水平較低的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)提供者以提高醫(yī)療服務(wù)的效率。 具體而言，浙江省的衛(wèi)生資源主要集中在杭嘉湖和寧波地區(qū)等經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，尤其是省會(huì)杭州，幾乎三項(xiàng)資源都占了全省總量的 20％以上，與舟山 中國(guó)最龐大的管理資料庫(kù)下載 26 的 2％、衢州麗水的 3％ 5％左右的水平有一定差距。其數(shù)學(xué)模型為： Y=f(x)，其中 x表示財(cái)富 (資源 )不高于某一水平的人口占總?cè)丝诘陌俜直龋?Y表示不高于某一水平的人口財(cái)富 (資源 )之和占總財(cái)富(資源 )的百分比。 由于前面對(duì)比中浙江數(shù)據(jù)采用 2020 的預(yù)測(cè)值，由于預(yù)測(cè)研究中可能產(chǎn)生誤差，將浙江 2020 年與韓國(guó) 1985 年的數(shù)據(jù)做比較研究，觀察二者的可比性。表格中衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效 中國(guó)最龐大的管理資料庫(kù)下載 14 一欄的數(shù)值是 WHO采用前沿生產(chǎn)函數(shù)模型測(cè)量得到的。 中國(guó)最龐大的管理資料庫(kù)下載 12 三、浙江韓國(guó)比較分析 參照系選取 類比研究是將研究對(duì)象與參照事物進(jìn)行比較，根據(jù)對(duì)象屬性之間的關(guān)系在某些方面的相似或相同，而推斷研 究對(duì)象也可能具有已知事物其它的某種屬性的方法。教育在一定程度上決定了家庭對(duì)于醫(yī)療問(wèn)題的感知以及對(duì)于治療有效性的信仰，形成了消費(fèi)者對(duì)于尋求治療的愿望。另外，研究發(fā)現(xiàn)成本分擔(dān)水平較低時(shí)的需求彈性也較低。因此，他認(rèn)為富裕國(guó)家多投入醫(yī)療資源的效果，主要是反映在主觀健康的改善上，例如減少癥狀的痛苦，減少焦慮，多提供相關(guān)診斷病情的信息及增加診斷的正確性等。 可見(jiàn)，有效需求的前提是必須有支付能力，測(cè)算醫(yī)療需求的必須引入人均可支配收入等經(jīng) 濟(jì)變量；醫(yī)療需求作為對(duì)健康的派生需求，根據(jù)健康需求的人力資本模型，健康資本存量較低和健康資本折舊率較高的人群會(huì)進(jìn)行更多的健康投資，這將推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)需求向右移動(dòng)，因此年齡結(jié)構(gòu)、受教育情況、健康狀況等變量也應(yīng)進(jìn)入測(cè)算方法。 以上方法實(shí)質(zhì)上都是在純粹的醫(yī)療資源下進(jìn)行計(jì)算，通過(guò)計(jì)算完成所需醫(yī)療程序確定所必需的醫(yī)生數(shù)目，所需醫(yī)療程序的數(shù)目是通過(guò)計(jì)算人群中患病概率間接得到的。課題組圍繞區(qū)域衛(wèi)生資源配置 的目標(biāo)選擇相應(yīng)研究方法和手段，并在研究過(guò)程中按照上述原則對(duì)研究對(duì)象和數(shù)據(jù)的進(jìn)行技術(shù)處理。 需要強(qiáng)調(diào)指出的是，衛(wèi)生人力和醫(yī)院床位等資源應(yīng)改革傳統(tǒng)的配置方法，根據(jù)規(guī)劃期內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求及變化趨勢(shì)確定配置標(biāo)準(zhǔn)。早在 1933 年 Lee and Jones（ 1933）就利用該方法研究了醫(yī)學(xué)上對(duì)于衛(wèi)生人力資源需求量的確定。由于制度、經(jīng)濟(jì)、人口、健康等諸多因素影響和決定著衛(wèi)生服務(wù)的需求，只有對(duì)區(qū)域內(nèi)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口增長(zhǎng)和結(jié)構(gòu)變化、居民健康狀況做出分析，才能保證區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)合理，并提高規(guī)劃的科學(xué)性、客觀性和可行性。 人均可支配收入。盡管一般的醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格彈性相對(duì)很低，然而特定的保健項(xiàng)目卻是對(duì)價(jià)格反應(yīng)敏感的。 吸煙人口比例。即以兩種不同的對(duì)象作比較，通過(guò)比較確定二者屬性的相似性，并以此為前提由參照事物的已知屬性推出研究對(duì)象的未知屬性。健康水平的績(jī)效指標(biāo)反應(yīng)衛(wèi)生系統(tǒng)將支出轉(zhuǎn)化為人們健康的效率，其中人們健康水平以傷殘調(diào)整壽命年來(lái)表示。浙江省 2020 年經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口特征以及健康狀況指標(biāo)水平與韓國(guó) 1985 年左右較為接近。分別以 x和 Y作圖得 Lorenz 曲線，如果 Lorenz 曲線與對(duì)角線x— y 重合為“絕對(duì)公平線”，而兩右下直角表邊折線表示社會(huì)財(cái)富 (資源 )集中在一人手里，為“絕對(duì)不公平線”，而財(cái)富 (資源 )分配介于 2個(gè)極端之間。值得一提的是，舟山地區(qū)雖然地小人少，但其人均以及單位面積資源擁有量非常高。通過(guò)專業(yè)于某一方面或程序，醫(yī)療服務(wù)提供人員在自己專業(yè)領(lǐng)域里要比普通醫(yī)生更具水平。加拿大政府對(duì)在農(nóng)村工作一段時(shí)間的醫(yī)療護(hù)理人員實(shí)施系列優(yōu)惠政策包括差別工資待遇、住房津貼、免費(fèi)接受繼續(xù)再教育、將來(lái)教育過(guò)程中發(fā)放獎(jiǎng)學(xué)金。 同時(shí)提高醫(yī)師素質(zhì)， 逐步縮減大專及以下學(xué)歷 未 獲得高級(jí)職稱者的醫(yī)生，到 2020 年，全市所有公立醫(yī)院臨床醫(yī)生均達(dá)到本科及以上學(xué)歷。勞動(dòng)供給曲線不再代表邊際勞動(dòng)成本。原因在于患者的往返成本發(fā)生了變化。 預(yù)測(cè)中 2020 年全省人口總量為 4929 萬(wàn)，建議資源配置標(biāo)準(zhǔn)為千人病床 千人醫(yī)生 、千人護(hù)士 ，預(yù)測(cè) 2020 年三項(xiàng)資源總量為：病床數(shù) 246450 （張）醫(yī)生數(shù) 93651 （人）護(hù)理人員數(shù) 187302 （人）；將上述結(jié)果與 2020 年全省總體衛(wèi)生資源配置狀況進(jìn)行比較，可以得出預(yù)測(cè)的全省資源總體增長(zhǎng)比率；根據(jù) 2020年省分地區(qū)分級(jí)衛(wèi)生資源配置狀況，乘以相應(yīng)指標(biāo)的總量增長(zhǎng)比率，可近似獲得預(yù)測(cè)中 2020 年省分地區(qū)分級(jí)衛(wèi)生資源配置量。其政策含義是，一個(gè)地區(qū)的床位數(shù)應(yīng)該根據(jù)床位的醫(yī)療需要而定，由于醫(yī)療 需要被認(rèn)為在各地區(qū)差別不大，因此各地區(qū)的床位建設(shè)應(yīng)受到床位與人口比的限制。因此造成醫(yī)院宣稱護(hù)缺編而不配置到位；第二，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)不充分。依托教育系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)院校力量，建設(shè)一所高級(jí)護(hù)理學(xué)校。 （ 4）病床。衛(wèi)生健康狀況和使用者的滿意程度表明他們?cè)谫Y源方 面的節(jié)省并未影響提供服務(wù)的質(zhì)量?？紤]到該因素，浙江省衛(wèi)生資源的實(shí)際分布更加公平?；嵯禂?shù)在0 到 1 之間。同時(shí)觀察到，韓國(guó)從 1984 至 1993 年之間，千人醫(yī)生增長(zhǎng)速度明顯小于千人護(hù)士和千人病床。更具體地說(shuō)，這一比率的分子是一個(gè)國(guó)家被觀察到 地殘疾調(diào)整期望壽命和在一個(gè)缺乏起作用的現(xiàn)代衛(wèi)生系統(tǒng)，而其他影響衛(wèi)生系統(tǒng)的非衛(wèi)生系統(tǒng)因素（以教育為代表）的起決定作用系統(tǒng)中觀察到的殘疾調(diào)整期望壽命的差值。由于類比研究具有重要的啟發(fā)誘導(dǎo)作用，常用來(lái)進(jìn)行規(guī)劃經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略和資源配置。美國(guó)健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家 Fuchs 比較了美國(guó)西部?jī)蓚€(gè)毗鄰的猶他州和內(nèi)華達(dá)州，兩州在收入水平、教育狀況、城市化程度、氣候和其他許多方面都非常相似，但兩州的死亡率相差懸殊：分年齡別男性和女性的死亡率差距從成年起一直處于 40％～ 50％的范圍間，到老年之后差距才自然變小。作為預(yù)防保健，大多商品和服務(wù)是可替代的，當(dāng)保健價(jià)格上升時(shí)，消費(fèi)者能夠選擇其他商品和服務(wù)來(lái)促進(jìn)健康比如補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或健康食物。當(dāng)收入彈性在 0 和 1 之間時(shí)，稱此商品為必需品，當(dāng)收入彈性大于 1 時(shí)， 中國(guó)最龐大的管理資料庫(kù)下載 8 定義商品為奢侈品。 X1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展類指標(biāo) 國(guó)際上普遍認(rèn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與居民的健康狀況 中國(guó)最龐大的管理資料庫(kù)下載 7 和需求存在相關(guān)關(guān)系，另外社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r也反映了區(qū)域規(guī)劃的背景和衛(wèi)生規(guī)劃可利用的資源。這一前提隱含了如下假定：第一，沒(méi)有其他要素的投入能夠替代醫(yī)生病床的投入；第二，衛(wèi)生保健服務(wù)的供給中不存在技術(shù)進(jìn)步；第三，給定某一人群的疾病資料，適用于某一人群的醫(yī)療程序的數(shù)量是固定統(tǒng)一的；第四，提供給公眾的衛(wèi)生人力資源，是由公眾的需要決定的；第五，不考慮各種不同投入的價(jià)格和成本。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)人均 GDP 超過(guò)一定數(shù)量，經(jīng)濟(jì)發(fā)展將引發(fā)居民各種消費(fèi)結(jié)構(gòu)和需求層次產(chǎn)生難以想象的驚人變化，衛(wèi)生領(lǐng)域的資源總量和配置方式都將進(jìn)入全 新的階段。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部的建議，衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)的制訂既要突出衛(wèi)生資源配置的合理性（分配效率）滿足居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，達(dá)到衛(wèi)生服務(wù)供需平衡；又要強(qiáng)調(diào)資源配置的有效性（技術(shù)效率），充分利用衛(wèi)生資源提高衛(wèi)生服務(wù)的效率和效益。衛(wèi)生服務(wù)需要量法是從人群健康狀況及其變化提出需要量，而排除了社會(huì)經(jīng)濟(jì)、人口特征、衛(wèi)生服務(wù)的可及性等因素，另外需要不一定能轉(zhuǎn)化成有效需求。前者是指健康保險(xiǎn)介入或支付制度的不良經(jīng)濟(jì)誘因所造成的支出增長(zhǎng)；而后者則是指經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，人口老化及醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步所帶動(dòng)的醫(yī)療需求增加。 Newhouse 據(jù)此提出：收入是決定總體醫(yī)療需求的最重要變量，其它非收入變量對(duì)各國(guó)醫(yī)療支出差異的影響程度并不大； 愈富裕的國(guó)家，其所得花在醫(yī)療保健支出的比例愈高，原因并不是富裕國(guó)家醫(yī)療要素的相對(duì)價(jià)格較高，而是富裕國(guó)家投入更多 實(shí)質(zhì)資源到醫(yī)療保健上。盡管價(jià)格彈性估計(jì)的范圍相對(duì)較大，它還是趨近中間值－ 。教育與健康問(wèn)題的復(fù)雜性在于它增加了許多復(fù)合因素如收入。研究者根據(jù)單個(gè)因素比較結(jié)果 , 再建立logistic 模型得出影響農(nóng)村患者門診有效需求的主要因素為 :年齡結(jié)構(gòu)、文化程度、月人均收入、自感疾病嚴(yán)重程度、患慢性病、失能及健康狀況自我評(píng)判。 表 3－ 1 韓國(guó)與中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效在世界上排名比較： 衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo) 韓國(guó) 中國(guó) 指標(biāo)名稱 指標(biāo)權(quán)重 健康水平 25 51 81 健康分布 25 37 101 反應(yīng)性水平 35 87－ 89 * 反應(yīng)性分布 43 105－ 106 * 籌資公平性分布 25 53 188 衛(wèi)生系統(tǒng)達(dá)標(biāo)排名 35 132 衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效排名 健康水平 107 61 總的健康系統(tǒng)績(jī)效 58 144 資料來(lái)源：《世界衛(wèi)生報(bào)告 2020年》 *表 示排名具有不確定性，列示的是區(qū)間值 衛(wèi)生系統(tǒng)達(dá)標(biāo)是對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的絕對(duì)測(cè)量結(jié)果，反應(yīng)了在多大程度上實(shí)現(xiàn)了其內(nèi)在目標(biāo)。以下幾方面有較大差異：（ 1）老齡化程度較韓國(guó)嚴(yán)重，浙江省 2020 年老齡人口約占總?cè)丝诒壤?10%，韓國(guó)大約為 5%；（ 2）教育程度較韓國(guó)落后，由于數(shù)據(jù)查找問(wèn)題，將浙江 2020年與韓國(guó) 1990 做簡(jiǎn)單比較可以發(fā)現(xiàn)教育程度落后程度極為明顯； 續(xù)表 3－ 2 教育程度 浙江 2020 韓國(guó) 1990 絕對(duì)人數(shù) 總?cè)丝诒壤? 絕對(duì)人數(shù) 25 歲以上人口比例 初中以下 6955771 % 7719164 % 初中畢業(yè) 15319423 % 4391141 19% 高中畢業(yè) 4953621 % 7742275 % 大學(xué) 1467861 % 3258689 % （ 3）韓國(guó)吸煙率明顯高于浙江，浙江 15