【正文】 分區(qū)分級配置標(biāo)準(zhǔn) 2020 年浙江省各區(qū)域各級所需配置床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)和護(hù)理人員數(shù)的總量以及每千人擁有量。 病床供給增加另一個重要的支持因素是浙江患者支付能力的提高。 Shain 提出，一個地區(qū)增加床位的供給會創(chuàng)造對床位的需求，因?yàn)椋旱谝?，過度需求的存在。如果該市場完備競爭充分的話，護(hù)士缺編造成問 中國最龐大的管理資料庫下載 32 題能夠就得以凸顯，而相應(yīng)勞動力市場的調(diào)整能夠自發(fā)解決護(hù)士供給問題；第三 ，由于目前浙江省一些醫(yī)院采用合同制護(hù)士來解決護(hù)士配備不足的問題，這一部分護(hù)理人員未能反映到統(tǒng)計報表中，而韓國的護(hù)士數(shù)中包括 nurse aids，從韓國國家統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)字來看 nurse aids約為注冊護(hù)士和助產(chǎn)士總和的 1～ ，因此統(tǒng)計口徑的差異使得兩者差距比實(shí)際偏大。綜上所述，課題組根據(jù)研究結(jié)果對于浙江省規(guī)劃期醫(yī)生的建議為總量控制、素質(zhì)提高、布局調(diào)整、結(jié)構(gòu)改變，建議保持甚至減緩醫(yī)生增加速度以控制 醫(yī)生的數(shù)量，保證合理的醫(yī)護(hù)比例和醫(yī)床比例，以提高該生產(chǎn)要素的邊際生產(chǎn)率。 對醫(yī)生數(shù)量的建議基于以下經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)： 第一，醫(yī)生僅僅是醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的投入要素之一，醫(yī)療服務(wù)的提供效率并不完全取決于生產(chǎn)過程中醫(yī)生勞動投入。 上海 市居民兩周患病率為 ? ，居民兩 周就診率為 ? 。雖然需要醫(yī)生監(jiān)督指導(dǎo)重要的復(fù)雜的臨床病例，很多醫(yī)療服務(wù)可以有護(hù)士來完成。醫(yī)療提供人員一般集中在城市，外加工作機(jī)會的缺失、專業(yè)人員的孤立、惡劣的居住條件和生活福利設(shè)施等原因使得醫(yī)療人員不愿在農(nóng)村工作。 （ 2）醫(yī)生方面（專業(yè)醫(yī)生過剩）。在 SubSaharan Africa, 為數(shù)不多的當(dāng)?shù)蒯t(yī)生都集中在城市醫(yī)院，護(hù)士通常是基礎(chǔ)服務(wù)的供給者。可能這與重治療輕護(hù)理的觀念有關(guān)。而在地理配置上公平性相對比較欠缺，分別為 、 和 。計算采用直接計算法：計算公式為： S=12 Σ ni=1 (Yi+Yi1)Xi , Y0=0 G=1S/5000 其中， n為省內(nèi)行政區(qū)劃數(shù)量； Yi 為資源累計百分構(gòu)成比； Xi，為對應(yīng)地區(qū)的人口（或面積）百分構(gòu)成比， i=1， 2， 3?．． n，按各項(xiàng)人均資源擁有量從小到大進(jìn)行排序。數(shù)據(jù)來源于《 2020 年浙江省統(tǒng)計年鑒》和《 2020 年浙江省衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編》。 衛(wèi)生資源配置的趨勢預(yù)測 根據(jù) 90年以來的《衛(wèi)生資料統(tǒng)計匯編》和《浙江統(tǒng)計年鑒》對千人醫(yī)生、千人護(hù)士、千人病床的時間序列數(shù)據(jù)，做散點(diǎn)圖，擬和直線進(jìn)行趨勢外推，研究三個指標(biāo)的變化趨勢： 千人醫(yī)生y = R2 = 0121985 1990 1995 2020 2020 2020 2020年份千人醫(yī)生數(shù) 圖 4－ 1 千人醫(yī)生時間趨勢外推圖 中國最龐大的管理資料庫下載 19 千人護(hù)士y = 3E247xR2 = 011985 1990 1995 2020 2020 2020 2020年份千人護(hù)士數(shù) 圖 4－ 2 千人護(hù)士時間趨勢外推圖 千人床位y = R2 = 01231985 1990 1995 2020 2020 2020 2020年份千人床位數(shù) 圖 4－ 3千人病床時間趨勢外推圖 根據(jù)時間趨勢外推圖的結(jié)果，浙江省按照 90年以來的自然增長率，預(yù)計到規(guī)劃期末 2020 年，千人醫(yī)生數(shù)為 、千人護(hù)士數(shù)為 千人病床數(shù)為 ，醫(yī)護(hù)比例為 1:。以下幾方面有較大差異：（ 1）老齡化程度較韓國嚴(yán)重，浙江省 2020 年老齡人口約占總?cè)丝诒壤?10%，韓國大約為 5%；（ 2）教育程度較韓國落后，由于數(shù)據(jù)查找問題，將浙江 2020年與韓國 1990 做簡單比較可以發(fā)現(xiàn)教育程度落后程度極為明顯； 續(xù)表 3－ 2 教育程度 浙江 2020 韓國 1990 絕對人數(shù) 總?cè)丝诒壤? 絕對人數(shù) 25 歲以上人口比例 初中以下 6955771 % 7719164 % 初中畢業(yè) 15319423 % 4391141 19% 高中畢業(yè) 4953621 % 7742275 % 大學(xué) 1467861 % 3258689 % （ 3）韓國吸煙率明顯高于浙江，浙江 15歲以上吸煙比例為 %,20 歲以上男性 %女性 %； 中國最龐大的管理資料庫下載 17 （ 4）病床使用率要低于韓國。韓國的經(jīng)濟(jì)在八十代末經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，成為亞洲“四小龍”之一，在經(jīng)濟(jì)騰飛之后，韓政府大大增加了對衛(wèi)生系統(tǒng)的投入，逐步建立起國民健康保 險體系，經(jīng)過二十多年的努力，韓國國民健康水平整體狀況比朝鮮戰(zhàn)爭結(jié)束初期局面有了極大改變。 表 3－ 1 韓國與中國衛(wèi)生系統(tǒng)績效在世界上排名比較： 衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標(biāo) 韓國 中國 指標(biāo)名稱 指標(biāo)權(quán)重 健康水平 25 51 81 健康分布 25 37 101 反應(yīng)性水平 35 87－ 89 * 反應(yīng)性分布 43 105－ 106 * 籌資公平性分布 25 53 188 衛(wèi)生系統(tǒng)達(dá)標(biāo)排名 35 132 衛(wèi)生系統(tǒng)績效排名 健康水平 107 61 總的健康系統(tǒng)績效 58 144 資料來源：《世界衛(wèi)生報告 2020年》 *表 示排名具有不確定性，列示的是區(qū)間值 衛(wèi)生系統(tǒng)達(dá)標(biāo)是對衛(wèi)生系統(tǒng)的絕對測量結(jié)果，反應(yīng)了在多大程度上實(shí)現(xiàn)了其內(nèi)在目標(biāo)。因此，能夠?qū)㈨n國作為浙江未來時期衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的目標(biāo)參照。研究者根據(jù)單個因素比較結(jié)果 , 再建立logistic 模型得出影響農(nóng)村患者門診有效需求的主要因素為 :年齡結(jié)構(gòu)、文化程度、月人均收入、自感疾病嚴(yán)重程度、患慢性病、失能及健康狀況自我評判。 中國最龐大的管理資料庫下載 11 健康狀況。教育與健康問題的復(fù)雜性在于它增加了許多復(fù)合因素如收入。 人口學(xué)特征因素：在影響醫(yī)療需求服務(wù)的因素中，人口學(xué)特征因素包括人口總數(shù)、人口年齡結(jié)構(gòu)、教育程度、生活方式（吸煙）等許多方面，他們分別對醫(yī)療服務(wù)需求產(chǎn)生影響。盡管價格彈性估計的范圍相對較大，它還是趨近中間值－ 。隨著家庭收入的增加， 人們 擺脫了基本消費(fèi)品匱乏的威脅，家庭收入中 (或總支出中 )用來購買食物的支出則會下 降。 Newhouse 據(jù)此提出：收入是決定總體醫(yī)療需求的最重要變量，其它非收入變量對各國醫(yī)療支出差異的影響程度并不大； 愈富裕的國家，其所得花在醫(yī)療保健支出的比例愈高，原因并不是富裕國家醫(yī)療要素的相對價格較高，而是富裕國家投入更多 實(shí)質(zhì)資源到醫(yī)療保健上。 X3 健康狀況類指標(biāo) 居民的健康狀況反映了醫(yī)療服務(wù)的客觀需要量，對居民健康狀況的分析正是從衛(wèi)生服務(wù)需求方的角度，分析規(guī)劃區(qū)域內(nèi)主要健康問題，而區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的最終目標(biāo)是提高居 民健康水平，因此對區(qū)域居民健康狀況的分析有助于發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)提供與需求之間的差距，為資源配置標(biāo)準(zhǔn)的測算提供了相應(yīng)依據(jù)。前者是指健康保險介入或支付制度的不良經(jīng)濟(jì)誘因所造成的支出增長；而后者則是指經(jīng)濟(jì)增長，人口老化及醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步所帶動的醫(yī)療需求增加。另外在治療一個確定的病癥時，也可能選擇其他的治療技術(shù)或者程序來替代， 中國最龐大的管理資料庫下載 6 最好的技術(shù)選擇，還部分地取決于患者的價值目標(biāo)，更進(jìn)一步地，由于存在國家優(yōu)先或個人優(yōu)先的多重公共或個人目標(biāo)，即使醫(yī)學(xué)上決定的需要能夠反映醫(yī)療的一致意見，也未必能代表公眾的意見。衛(wèi)生服務(wù)需要量法是從人群健康狀況及其變化提出需要量，而排除了社會經(jīng)濟(jì)、人口特征、衛(wèi)生服務(wù)的可及性等因素，另外需要不一定能轉(zhuǎn)化成有效需求。在 1997 年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革和發(fā)展的決定》中，提出衛(wèi)生資源的要素為“機(jī)構(gòu)、床位、人員、設(shè)備和經(jīng)費(fèi)等”，并且在 1999 年出臺的《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》中，也提出衛(wèi)生資源的要素為“機(jī)構(gòu)、床位、人員設(shè)備等”。根據(jù)國家衛(wèi)生部的建議，衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)的制訂既要突出衛(wèi)生資源配置的合理性（分配效率）滿足居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，達(dá)到衛(wèi)生服務(wù)供需平衡；又要強(qiáng)調(diào)資源配置的有效性（技術(shù)效率），充分利用衛(wèi)生資源提高衛(wèi)生服務(wù)的效率和效益。根據(jù)參照系在相同需求情況下的供給數(shù)量和模式，對浙江省在“十一五”期間的衛(wèi)生資源配置的大致范圍做出預(yù)測，再通過對區(qū)域衛(wèi)生資源配置公平性和使用效率進(jìn)行分析，同時對照國際推薦標(biāo)準(zhǔn)，對預(yù)測范圍做出具體調(diào)整。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)人均 GDP 超過一定數(shù)量，經(jīng)濟(jì)發(fā)展將引發(fā)居民各種消費(fèi)結(jié)構(gòu)和需求層次產(chǎn)生難以想象的驚人變化，衛(wèi)生領(lǐng)域的資源總量和配置方式都將進(jìn)入全 新的階段。根據(jù)參照系在相同需求情況下的供給數(shù)量和模式，對浙江省在“十一五”期間的衛(wèi)生資源配置的大致范圍做出預(yù)測，再通過對區(qū)域衛(wèi)生資源配置公平性和使用效率進(jìn)行分析，同時對照國際推薦標(biāo)準(zhǔn)，對前面的預(yù)測范圍做出具體調(diào)整。這一前提隱含了如下假定：第一，沒有其他要素的投入能夠替代醫(yī)生病床的投入；第二，衛(wèi)生保健服務(wù)的供給中不存在技術(shù)進(jìn)步；第三，給定某一人群的疾病資料，適用于某一人群的醫(yī)療程序的數(shù)量是固定統(tǒng)一的；第四，提供給公眾的衛(wèi)生人力資源，是由公眾的需要決定的；第五，不考慮各種不同投入的價格和成本。對健康需求的投資動機(jī)是因?yàn)榻】荡媪康脑黾涌梢越档湍切┯捎诩膊『蛡λ鶞p少的用于市場和非市場活動的時 間。 X1 社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展類指標(biāo) 國際上普遍認(rèn)為社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展與居民的健康狀況 中國最龐大的管理資料庫下載 7 和需求存在相關(guān)關(guān)系，另外社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r也反映了區(qū)域規(guī)劃的背景和衛(wèi)生規(guī)劃可利用的資源。這些因素不僅影響病人是否尋求醫(yī)療服務(wù)，而且影響接受治療時服務(wù)的程度。當(dāng)收入彈性在 0 和 1 之間時，稱此商品為必需品，當(dāng)收入彈性大于 1 時， 中國最龐大的管理資料庫下載 8 定義商品為奢侈品。由 Grossman（ 1972）需求理論：醫(yī)療需求對價格有反應(yīng)，在醫(yī)療服務(wù)市場需求定律同樣存在。作為預(yù)防保健，大多商品和服務(wù)是可替代的，當(dāng)保健價格上升時，消費(fèi)者能夠選擇其他商品和服務(wù)來促進(jìn)健康比如補(bǔ)充營養(yǎng)或健康食物。另外當(dāng)人們健康狀況惡化越嚴(yán)重對于醫(yī)療價格越不敏感也是符合邏輯的， Wedig(1988)發(fā)現(xiàn)，不論用哪種方法記錄健康狀況，對于健康狀況較差的，尋找衛(wèi)生保健的價格彈性的傾向比較低。美國健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家 Fuchs 比較了美國西部兩個毗鄰的猶他州和內(nèi)華達(dá)州，兩州在收入水平、教育狀況、城市化程度、氣候和其他許多方面都非常相似，但兩州的死亡率相差懸殊：分年齡別男性和女性的死亡率差距從成年起一直處于 40％～ 50％的范圍間，到老年之后差距才自然變小。 對于醫(yī)療需求影響要素的分析，國內(nèi)較為重要的研究工作是周燕榮等利用重慶市衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)對影響重慶市城鄉(xiāng)門診有效需求的因素進(jìn)行的分析（《影響重慶市城鄉(xiāng)患者門診有效需求的因素分析》《重慶市衛(wèi)生人力、床位配置標(biāo)準(zhǔn)方法研究》）。由于類比研究具有重要的啟發(fā)誘導(dǎo)作用，常用來進(jìn)行規(guī)劃經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略和資源配置。 WHO的 2020年報告中反應(yīng)性達(dá)成水平的衡量是基于在所選國家的 2020個左右的主要調(diào)查對象的調(diào)查，主要調(diào)查對象根據(jù)反應(yīng)性的七大因素評價他們國家衛(wèi)生系統(tǒng)的績效，其中這七個因素分別是自尊、自主權(quán)、保密性、交流、及時關(guān)注、基礎(chǔ)設(shè)施質(zhì)量、衛(wèi)生服務(wù)的選擇。更具體地說，這一比率的分子是一個國家被觀察到 地殘疾調(diào)整期望壽命和在一個缺乏起作用的現(xiàn)代衛(wèi)生系統(tǒng)，而其他影響衛(wèi)生系統(tǒng)的非衛(wèi)生系統(tǒng)因素（以教育為代表）的起決定作用系統(tǒng)中觀察到的殘疾調(diào)整期望壽命的差值。故而本課題僅把韓國的衛(wèi)生資源相應(yīng)指標(biāo)作為參考而非平移數(shù)據(jù)作為規(guī)劃目標(biāo)，在分析了浙江韓國醫(yī)療需求差異、浙江衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀并通過與發(fā)達(dá)國 家地區(qū)的推薦標(biāo)準(zhǔn)對照進(jìn)行了調(diào)整。同時觀察到，韓國從 1984 至 1993 年之間，千人醫(yī)生增長速度明顯小于千人護(hù)士和千人病床。因此，從公平性角度評價現(xiàn)階段我省衛(wèi)生資源 中國最龐大的管理資料庫下載 20 的配置，揭示其中存在的問題，就顯得尤為重要。基尼系數(shù)在0 到 1 之間。 下面按照人口和地理面積測算基尼系數(shù)、刻畫洛倫茲曲線，對衛(wèi)生資源按人口配置和按地理面積配置的公平性進(jìn)行評價。考慮到該因素，浙江省衛(wèi)生資源的實(shí)際分布更加公平。針對上述問題報告給出一些重要建議： （ 1）平衡初級護(hù)理人員和專業(yè)醫(yī)生的比例。衛(wèi)生健康狀況和使用者的滿意程度表明他們在資源方 面的節(jié)省并未影響提供服務(wù)的質(zhì)量?？紤]到一些發(fā)展中國家區(qū)域人口特征，這個比例甚至更低。 （ 4）病床。老齡人口比重的不斷上升，城市老齡化、高齡化趨勢加快 ， 使老年醫(yī)療和護(hù)理的需求將日益增加。依托教育系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)院校力量，建設(shè)一所高級護(hù)理學(xué)校。美國健康經(jīng)濟(jì)學(xué)家 Fuchs 將醫(yī)生對于健康狀況的相對次要和對醫(yī)療成本 的至關(guān)重要的對比后，認(rèn)為培養(yǎng)更多的醫(yī)學(xué)博士和?？漆t(yī)生來解決享有權(quán)問題，不僅耗資巨大而且收效甚微，享有權(quán)的問題主要 中國最龐大的管理資料庫下載 31 集中在基礎(chǔ)護(hù)理和緊急護(hù)理，這牽涉到全科醫(yī)生、助理醫(yī)師、臨床護(hù)士和其他保健從業(yè)人員。因此造成醫(yī)院宣稱護(hù)缺編而不配置到位；第二，醫(yī)療服務(wù)市場的競爭不充分。衛(wèi)生體制改革逐漸到位將把原有醫(yī)院推入市場，醫(yī)療服務(wù)市場和醫(yī)療服務(wù)勞動力市場的建立和健全能夠最終實(shí)現(xiàn)護(hù)士資源的供應(yīng)以及合理有效配置。其政策含義是，一個地區(qū)的床位數(shù)應(yīng)該根據(jù)床位的醫(yī)療需要而定，由于醫(yī)療 需要被認(rèn)為在各地區(qū)差別不大