【導讀】高血壓的診斷和治療進展。青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院曹廣智。電話：辦3863363或3865385,3867284轉(zhuǎn)8152. 高血壓是以體循環(huán)動脈壓。升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性高血壓（。95%以上，后者不足5%。原發(fā)性高血壓的病因不明，目。前認為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（包括。血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管。內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等。）使血壓的正常調(diào)節(jié)機制失代償所致。悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見。高血壓和動脈硬化是引起人類心腦血管病。我國高血壓的患病率。國，據(jù)1991年的調(diào)查。結果推算目前高血。壓患者已達一億五。的患病率城市高于。農(nóng)村，北方高于南。方，高原大于平原。，青年期男性略大。于女性，中年后女。共調(diào)查3700名，其中男1656名，女2044名。增長而增長，<39歲的女性患病率顯著低于男性（P<）。中華心血管病雜志2020；29：131.，20年來國際上已有多次修訂，國內(nèi)。自1979年第一版高等醫(yī)學統(tǒng)編內(nèi)科教。材推薦采用1978年WHO標準以來，

　　

【正文】 抑制循環(huán)中 RAS； ? 抑制組織中的 RAS； ? 減少神經(jīng)末稍去甲腎上腺素的釋放； ? 減少內(nèi)皮細胞形成內(nèi)皮素； ? 增加緩激肽和擴血管性前列腺素的形成； ? 醛固酮分泌減少和 /或腎血流量增加，減少水鈉潴留。 腎素 — 血管緊張素系統(tǒng)（ RAS)在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊張素 Ⅱ 是主要的效應肽。 ACEI抑制血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)換為血管緊張素 Ⅱ ，抑制緩激肽的降解，產(chǎn)生降壓效應。機理如下： 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 54 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 的種類及劑量 目前投入臨床應用的 ACEI有 20余種之多，這組藥物盡管作用機理相同，但與酶結合的方式、強度、前體狀態(tài)、作用時間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時間最短，需每日 2～ 3次。其它 ACEI可每日一次。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 55 常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在高血壓的應用 各種 ACEI等效劑量如下：卡托普利 50mg＝ 依那普利 10mg，苯那普利 ， 培哚普利 4mg， 西拉普利 ， 奎那普利15mg， 雷米普利 ， 螺普利 6mg， 福辛普利 15mg。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 56 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 在高血壓的臨床應用 ? ACEI單藥治療，其降壓效應相當于利尿劑或 β受體阻斷劑單藥治療。單藥治療大約 60～ 70%原發(fā)性高血壓人都有效。大多 1小時內(nèi)出現(xiàn)降壓效應，但可能需要幾天甚至幾周才能達到最大降壓效應，限鹽或加用利尿劑可增加 ACEI的效應。ACEI也可與鈣拮抗劑及 α1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應，但與 β受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。 ? ACEI可用于輕、中度及嚴重的原發(fā)性高血壓人，對于治療嚴重或急進性高血壓， ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。 ? ACEI對老年性高血壓治療效果較好，無體位性低血壓。由于這類藥物不損害植物神經(jīng)系統(tǒng)，血壓下降的同時，重新恢復腦血流自動調(diào)節(jié)而能保持腦組織。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 57 ACEI應用的臨床優(yōu)點 ? 已知 ACEI對中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能沒有影響，亦不影響性功能。與其它直接血管擴張劑不同， ACEI產(chǎn)生降壓效應并無反射性心動過速。 ACEI 能防止由利尿劑產(chǎn)生的繼發(fā)性高醛固酮血癥。 ? ACEI對代謝亦無影響，血鉀穩(wěn)定，尿酸可能下降，血脂無明顯改變。因此對冠心病及血管性損害的危險因素的影響是中性的或者有利。有些研究 ACEI可減少胰島素抵抗并對糖代謝有益。對下列伴隨疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾??；②周圍血管疾病，包括雷諾現(xiàn)象；③抑郁；④糖尿病。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 58 ACEI的特殊指征 ? 高血壓合并左室肥厚； ? 左室功能不全或心力衰竭； ? 心肌梗塞后及心室重構； ? 糖尿病并有微量蛋白尿； ? 原發(fā)性高血壓人伴有周圍血管病或雷諾現(xiàn)象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁； ? 硬皮病高血壓危象； ? 透析抵抗的腎性高血壓。 ACEI不僅能用以治療輕中度或者嚴重的高血壓，而且對某些情況特別有用： 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 59 ACEI的特殊指征 ? 心室肥厚：左室肥厚為原發(fā)性高血壓人心血管事件的一項重要的獨立危險因素，因此不僅要降血壓也要減少心室肥厚。在一項不同的高血壓治療方案薈萃分析中， ACEI 減輕左室肥厚的作用，較其它抗高血壓藥物大 2倍。此種效應也對血管性肥厚有效。 ? 心力衰竭：在一項 ACEI的研究中，依那普利使癥狀性充血性心力衰竭病死率降低 27%。在左室功能不全的研究中對輕度有癥狀的心衰病人，亦明顯降低心血管病病死率及死亡率。因此， ACEI 對輕度充血性心力衰竭病人也明顯有益。在左室功能不全的預防研究及生存和心室擴大的研究中都證明在心肌梗塞后，無癥狀病人而有 LVEF40%者，用依那普利或卡托普利得益很大。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 60 ACEI的特殊指征 ? 糖尿病 及糖尿病腎?。?ACEI能安全用于治療胰島素依賴或非依賴性高血壓合并糖尿病的病人，卡托普利已證明可增加胰島素敏感性。有幾項研究（卡托普利、賴諾普利、培多普利及雷米普利）可降低原發(fā)性高血壓及正常血壓而有糖尿病腎病病人的微量蛋白尿， ACEI能減緩此種病人肌酐清除率的下降。長期的臨床試驗亦顯示可使糖尿病病人減緩慢性腎功能衰竭的進展。 ? 腎臟?。? ACEI對腎小球濾過率減少的其它類型腎臟病人減少蛋白尿。已有報道長期 ACEI治療可增加濾過率及腎血漿流量。但是對原因不明的腎功能衰竭病人使用要特別小心，因為若雙側(cè)腎動脈狹窄可促使急性腎功能衰竭。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 61 ACEI 應用的禁忌癥及各項慎用的情況 ? 妊娠高血壓絕對禁用 ACEI ， 因可使胎兒畸形。所以育齡婦女盡量慎用。對嚴重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人（利尿過度），常首次服用 ACEI時發(fā)生過度血壓下降。此種病人提前 1～ 2天停用利尿劑。 ? 下列的情況下慎用：重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣窄；限制性心包炎；腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄；原因未明的腎功不全； ? 老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關節(jié)炎而應用非甾體抗炎藥，若與 ACEI 聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥、 ACEI 與非甾體抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。 ACEI 與保鉀利尿藥合用應注意血鉀變化，尤其腎功能障礙時。 。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 62 ACEI 的副作用 ? 在大規(guī)模臨床研究中，不良反應發(fā)生率低于 10 %，較其它藥物低。 ? 干咳最常見，發(fā)生率 15～ 30 %、常在用藥早期（幾天至幾周），也可能有蓄積作用。最嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。這兩種副作用各種 ACEI 都可發(fā)生，故認為與緩激肽有關。 ? 因為 ACEI 無中樞及植物神經(jīng)效應，而且交感神經(jīng)活性亦無影響，因此， ACEI對生活質(zhì)量無不良影響。實際上，有報道治療的患者可改善生活質(zhì)量。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 63 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 血管緊張素 Ⅱ （ ATⅡ ） 在高血壓、動脈硬化、心臟肥大、心力衰竭、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI)部分阻斷 ATⅡ 的形成，對上述的心、腎疾病產(chǎn)生了顯著的治療效應，但對 ATII的抑制并不充分，部分病人的療效并不滿意，且部分病人由于干咳等副作用難以耐受，從而研制出阻斷 ATⅡ 效應的血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑（ ATⅡ RA）。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進展 64 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 — 作用機制 目前已知 ATⅡ 的受體亞型有 4個即 ATⅡ ATⅡ ATⅡ 和 ATⅡ 4， 簡稱 AT ATAT AT4， 但目前對 AT AT4的研究較少。AT1主要分布于人體的血管、心臟、腎臟、腦、肺及腎上腺，其作用包括：平滑肌收縮，醛固酮、兒茶酚胺、精胺酸加壓素釋放，調(diào)節(jié)體液量，促進細胞增殖。 AT2主要分布于人的胚胎組織，部分分布于腦和腎上腺髓質(zhì)， AT2的作用則恰恰相反，調(diào)節(jié)組織生長，促進分化，使血管擴張。 青島大學醫(yī)學院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診