【導(dǎo)讀】高血壓的診斷和治療進(jìn)展。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院曹廣智。電話：辦3863363或3865385,3867284轉(zhuǎn)8152. 高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓。升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性高血壓（。95%以上，后者不足5%。原發(fā)性高血壓的病因不明，目。前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（包括。血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管。內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等。）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見。高血壓和動(dòng)脈硬化是引起人類心腦血管病。我國高血壓的患病率。國，據(jù)1991年的調(diào)查。結(jié)果推算目前高血。壓患者已達(dá)一億五。的患病率城市高于。農(nóng)村，北方高于南。方，高原大于平原。，青年期男性略大。于女性，中年后女。共調(diào)查3700名，其中男1656名，女2044名。增長而增長，<39歲的女性患病率顯著低于男性（P<）。中華心血管病雜志2020；29：131.，20年來國際上已有多次修訂，國內(nèi)。自1979年第一版高等醫(yī)學(xué)統(tǒng)編內(nèi)科教。材推薦采用1978年WHO標(biāo)準(zhǔn)以來，

　　

【正文】 抑制循環(huán)中 RAS； ? 抑制組織中的 RAS； ? 減少神經(jīng)末稍去甲腎上腺素的釋放； ? 減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素； ? 增加緩激肽和擴(kuò)血管性前列腺素的形成； ? 醛固酮分泌減少和 /或腎血流量增加，減少水鈉潴留。 腎素 — 血管緊張素系統(tǒng)（ RAS)在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊張素 Ⅱ 是主要的效應(yīng)肽。 ACEI抑制血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)換為血管緊張素 Ⅱ ，抑制緩激肽的降解，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。機(jī)理如下： 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 54 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 的種類及劑量 目前投入臨床應(yīng)用的 ACEI有 20余種之多，這組藥物盡管作用機(jī)理相同，但與酶結(jié)合的方式、強(qiáng)度、前體狀態(tài)、作用時(shí)間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時(shí)間最短，需每日 2～ 3次。其它 ACEI可每日一次。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 55 常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在高血壓的應(yīng)用 各種 ACEI等效劑量如下：卡托普利 50mg＝ 依那普利 10mg，苯那普利 ， 培哚普利 4mg， 西拉普利 ， 奎那普利15mg， 雷米普利 ， 螺普利 6mg， 福辛普利 15mg。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 56 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 在高血壓的臨床應(yīng)用 ? ACEI單藥治療，其降壓效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或 β受體阻斷劑單藥治療。單藥治療大約 60～ 70%原發(fā)性高血壓人都有效。大多 1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)，限鹽或加用利尿劑可增加 ACEI的效應(yīng)。ACEI也可與鈣拮抗劑及 α1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng)，但與 β受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。 ? ACEI可用于輕、中度及嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓人，對于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓， ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。 ? ACEI對老年性高血壓治療效果較好，無體位性低血壓。由于這類藥物不損害植物神經(jīng)系統(tǒng)，血壓下降的同時(shí)，重新恢復(fù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)而能保持腦組織。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 57 ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn) ? 已知 ACEI對中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能沒有影響，亦不影響性功能。與其它直接血管擴(kuò)張劑不同， ACEI產(chǎn)生降壓效應(yīng)并無反射性心動(dòng)過速。 ACEI 能防止由利尿劑產(chǎn)生的繼發(fā)性高醛固酮血癥。 ? ACEI對代謝亦無影響，血鉀穩(wěn)定，尿酸可能下降，血脂無明顯改變。因此對冠心病及血管性損害的危險(xiǎn)因素的影響是中性的或者有利。有些研究 ACEI可減少胰島素抵抗并對糖代謝有益。對下列伴隨疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾?。虎谥車芗膊?，包括雷諾現(xiàn)象；③抑郁；④糖尿病。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 58 ACEI的特殊指征 ? 高血壓合并左室肥厚； ? 左室功能不全或心力衰竭； ? 心肌梗塞后及心室重構(gòu)； ? 糖尿病并有微量蛋白尿； ? 原發(fā)性高血壓人伴有周圍血管病或雷諾現(xiàn)象，慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁； ? 硬皮病高血壓危象； ? 透析抵抗的腎性高血壓。 ACEI不僅能用以治療輕中度或者嚴(yán)重的高血壓，而且對某些情況特別有用： 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 59 ACEI的特殊指征 ? 心室肥厚：左室肥厚為原發(fā)性高血壓人心血管事件的一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此不僅要降血壓也要減少心室肥厚。在一項(xiàng)不同的高血壓治療方案薈萃分析中， ACEI 減輕左室肥厚的作用，較其它抗高血壓藥物大 2倍。此種效應(yīng)也對血管性肥厚有效。 ? 心力衰竭：在一項(xiàng) ACEI的研究中，依那普利使癥狀性充血性心力衰竭病死率降低 27%。在左室功能不全的研究中對輕度有癥狀的心衰病人，亦明顯降低心血管病病死率及死亡率。因此， ACEI 對輕度充血性心力衰竭病人也明顯有益。在左室功能不全的預(yù)防研究及生存和心室擴(kuò)大的研究中都證明在心肌梗塞后，無癥狀病人而有 LVEF40%者，用依那普利或卡托普利得益很大。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 60 ACEI的特殊指征 ? 糖尿病 及糖尿病腎?。?ACEI能安全用于治療胰島素依賴或非依賴性高血壓合并糖尿病的病人，卡托普利已證明可增加胰島素敏感性。有幾項(xiàng)研究（卡托普利、賴諾普利、培多普利及雷米普利）可降低原發(fā)性高血壓及正常血壓而有糖尿病腎病病人的微量蛋白尿， ACEI能減緩此種病人肌酐清除率的下降。長期的臨床試驗(yàn)亦顯示可使糖尿病病人減緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展。 ? 腎臟?。? ACEI對腎小球?yàn)V過率減少的其它類型腎臟病人減少蛋白尿。已有報(bào)道長期 ACEI治療可增加濾過率及腎血漿流量。但是對原因不明的腎功能衰竭病人使用要特別小心，因?yàn)槿綦p側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可促使急性腎功能衰竭。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 61 ACEI 應(yīng)用的禁忌癥及各項(xiàng)慎用的情況 ? 妊娠高血壓絕對禁用 ACEI ， 因可使胎兒畸形。所以育齡婦女盡量慎用。對嚴(yán)重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人（利尿過度），常首次服用 ACEI時(shí)發(fā)生過度血壓下降。此種病人提前 1～ 2天停用利尿劑。 ? 下列的情況下慎用：重度血容量減少；重度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣窄；限制性心包炎；腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄；原因未明的腎功不全； ? 老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關(guān)節(jié)炎而應(yīng)用非甾體抗炎藥，若與 ACEI 聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥、 ACEI 與非甾體抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。 ACEI 與保鉀利尿藥合用應(yīng)注意血鉀變化，尤其腎功能障礙時(shí)。 。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 62 ACEI 的副作用 ? 在大規(guī)模臨床研究中，不良反應(yīng)發(fā)生率低于 10 %，較其它藥物低。 ? 干咳最常見，發(fā)生率 15～ 30 %、常在用藥早期（幾天至幾周），也可能有蓄積作用。最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。這兩種副作用各種 ACEI 都可發(fā)生，故認(rèn)為與緩激肽有關(guān)。 ? 因?yàn)? ACEI 無中樞及植物神經(jīng)效應(yīng)，而且交感神經(jīng)活性亦無影響，因此， ACEI對生活質(zhì)量無不良影響。實(shí)際上，有報(bào)道治療的患者可改善生活質(zhì)量。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 63 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 血管緊張素 Ⅱ （ ATⅡ ） 在高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟肥大、心力衰竭、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI)部分阻斷 ATⅡ 的形成，對上述的心、腎疾病產(chǎn)生了顯著的治療效應(yīng)，但對 ATII的抑制并不充分，部分病人的療效并不滿意，且部分病人由于干咳等副作用難以耐受，從而研制出阻斷 ATⅡ 效應(yīng)的血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑（ ATⅡ RA）。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 64 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 — 作用機(jī)制 目前已知 ATⅡ 的受體亞型有 4個(gè)即 ATⅡ ATⅡ ATⅡ 和 ATⅡ 4， 簡稱 AT ATAT AT4， 但目前對 AT AT4的研究較少。AT1主要分布于人體的血管、心臟、腎臟、腦、肺及腎上腺，其作用包括：平滑肌收縮，醛固酮、兒茶酚胺、精胺酸加壓素釋放，調(diào)節(jié)體液量，促進(jìn)細(xì)胞增殖。 AT2主要分布于人的胚胎組織，部分分布于腦和腎上腺髓質(zhì)， AT2的作用則恰恰相反，調(diào)節(jié)組織生長，促進(jìn)分化，使血管擴(kuò)張。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診