【正文】 AT2主要分布于人的胚胎組織，部分分布于腦和腎上腺髓質(zhì)， AT2的作用則恰恰相反，調(diào)節(jié)組織生長，促進(jìn)分化，使血管擴(kuò)張。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 64 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 — 作用機(jī)制 目前已知 ATⅡ 的受體亞型有 4個即 ATⅡ ATⅡ ATⅡ 和 ATⅡ 4， 簡稱 AT ATAT AT4， 但目前對 AT AT4的研究較少。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 63 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 血管緊張素 Ⅱ （ ATⅡ ） 在高血壓、動脈硬化、心臟肥大、心力衰竭、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。 ? 因?yàn)? ACEI 無中樞及植物神經(jīng)效應(yīng)，而且交感神經(jīng)活性亦無影響，因此， ACEI對生活質(zhì)量無不良影響。最嚴(yán)重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 62 ACEI 的副作用 ? 在大規(guī)模臨床研究中，不良反應(yīng)發(fā)生率低于 10 %，較其它藥物低。 ACEI 與保鉀利尿藥合用應(yīng)注意血鉀變化，尤其腎功能障礙時。此種病人提前 1～ 2天停用利尿劑。所以育齡婦女盡量慎用。但是對原因不明的腎功能衰竭病人使用要特別小心，因?yàn)槿綦p側(cè)腎動脈狹窄可促使急性腎功能衰竭。 ? 腎臟病： ACEI對腎小球?yàn)V過率減少的其它類型腎臟病人減少蛋白尿。有幾項(xiàng)研究（卡托普利、賴諾普利、培多普利及雷米普利）可降低原發(fā)性高血壓及正常血壓而有糖尿病腎病病人的微量蛋白尿， ACEI能減緩此種病人肌酐清除率的下降。在左室功能不全的預(yù)防研究及生存和心室擴(kuò)大的研究中都證明在心肌梗塞后，無癥狀病人而有 LVEF40%者，用依那普利或卡托普利得益很大。在左室功能不全的研究中對輕度有癥狀的心衰病人，亦明顯降低心血管病病死率及死亡率。此種效應(yīng)也對血管性肥厚有效。 ACEI不僅能用以治療輕中度或者嚴(yán)重的高血壓，而且對某些情況特別有用： 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 59 ACEI的特殊指征 ? 心室肥厚：左室肥厚為原發(fā)性高血壓人心血管事件的一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險因素，因此不僅要降血壓也要減少心室肥厚。對下列伴隨疾病的病人可以安全使用：①哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；②周圍血管疾病，包括雷諾現(xiàn)象；③抑郁；④糖尿病。因此對冠心病及血管性損害的危險因素的影響是中性的或者有利。 ACEI 能防止由利尿劑產(chǎn)生的繼發(fā)性高醛固酮血癥。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 57 ACEI應(yīng)用的臨床優(yōu)點(diǎn) ? 已知 ACEI對中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)功能沒有影響，亦不影響性功能。 ? ACEI對老年性高血壓治療效果較好，無體位性低血壓。ACEI也可與鈣拮抗劑及 α1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng)，但與 β受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。單藥治療大約 60～ 70%原發(fā)性高血壓人都有效。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 55 常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在高血壓的應(yīng)用 各種 ACEI等效劑量如下：卡托普利 50mg＝ 依那普利 10mg，苯那普利 ， 培哚普利 4mg， 西拉普利 ， 奎那普利15mg， 雷米普利 ， 螺普利 6mg， 福辛普利 15mg。其中卡托普利作用時間最短，需每日 2～ 3次。 ACEI抑制血管緊張素 Ⅰ 轉(zhuǎn)換為血管緊張素 Ⅱ ，抑制緩激肽的降解，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 53 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） 在高血壓的應(yīng)用 — 作用 機(jī)理 ? 抑制循環(huán)中 RAS； ? 抑制組織中的 RAS； ? 減少神經(jīng)末稍去甲腎上腺素的釋放； ? 減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素； ? 增加緩激肽和擴(kuò)血管性前列腺素的形成； ? 醛固酮分泌減少和 /或腎血流量增加，減少水鈉潴留。其對降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時特別有效。特別適用于高血壓合并腦血管疾病的患者。 ? 尼莫地平 :親脂性比硝苯地平大，穿過血腦屏障選擇作用強(qiáng)，對蛛網(wǎng)膜下腔出血、改善神經(jīng)損傷有益。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 51 鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用 — 新的二氫吡啶類鈣拮抗劑 ? 伊拉地平 :血管選擇性為二氫吡啶中對鈣通道結(jié)合部位親合力最強(qiáng)的，對鈣通道親合力強(qiáng)弱順序依次為伊拉地平、尼索地平、尼伐地平。 ? 尼索地平 — 血管選擇性比硝苯地平強(qiáng) 100倍，擴(kuò)張血管作用強(qiáng) 4 — 16倍，對心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)無作用，對冠脈的擴(kuò)張比外周更強(qiáng)，且增加側(cè)支循環(huán)，可有效治療慢性穩(wěn)定型心絞痛及高血壓。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 50 鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用 — 新的二氫吡啶類鈣拮抗劑 ? 尼卡地平 — 對冠脈及外周血管都有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，對冠脈血流增加 44%，對心臟抑制作用較弱。其效果已在高血壓理想治療國際性研究 HOT試驗(yàn)中被證實(shí)。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 49 鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用 — 新的二氫吡啶類鈣拮抗劑 ? 非洛地平 — 對血管也有高度選擇性的鈣拮抗劑，對冠脈、腦血管及外周血管均有擴(kuò)張作用，作用強(qiáng)度與硝苯地平相似。主要用于治療高血壓和心絞痛。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 48 鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用 — 新的二氫吡啶類鈣拮抗劑 控釋硝苯地平 — 為硝苯地平的控釋劑型，口服利用度 55 — 65%， 2小時血漿濃度升高， 6小時達(dá)最大血藥濃度。可與 β受體阻斷劑及 /或利尿劑合用。④生物利用度高，劑量間血濃度峰值波動少，血壓波動少。其特點(diǎn)是：①作用時間長，血漿半衰期 3550小時 ,每天一次用藥即可。近 20年出現(xiàn)的二氫吡啶類新藥達(dá) 20余種，同時還有緩釋及控釋硝苯地平、維拉帕米及地爾硫卓等。 ? 妊娠期高血壓（仍有爭議）； 試驗(yàn)證明以鈣拮抗劑為主長期治療，加利尿劑、ACEI或 β受體阻斷劑達(dá)到最佳控制血壓，可降低心臟、血管并發(fā)癥和死亡率。 ? 地爾硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類及維拉帕米之間，主要用于治療心絞痛，也用于治療室上性心動過速和控制慢性房顫的心室率。房室傳導(dǎo)阻滯及負(fù)性肌力作用，亦為可能的副作用，特別在房室傳導(dǎo)障礙及心力衰竭病人。 ? 維拉帕米：雖然也是血管擴(kuò)張劑，但對房室傳導(dǎo)，心率及心臟收縮力均有抑制作用。主要適應(yīng)癥是高血壓和心絞痛。因?qū)δI小管作用，有抗鈉利尿作用。 按國際藥理學(xué)聯(lián)合會分類，選擇性作用于 L型鈣通道的鈣拮抗劑，多數(shù)藥物的結(jié)合部位在分子結(jié)構(gòu)的 α1亞單位，根據(jù) α1單位上不同的結(jié)合位點(diǎn)分為三個亞類： 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 44 鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用 — 常用的鈣拮抗劑 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 曹廣智 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR?HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 高血壓的診斷和治療進(jìn)展 45 鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用 — 常用鈣拮抗劑的特點(diǎn) ? 硝苯地平：主要作用是血管擴(kuò)張，特別是周圍血管及冠狀動脈，對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無明顯作用。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)