20xx年醫(yī)學(xué)專題—肝內(nèi)膽汁淤積癥診治專家共識(shí)(編輯修改稿)
2024-11-19 05:28 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 體(NTCP)、多藥耐藥相關(guān)蛋白2(MRP2)、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(OATP2)和膽鹽輸出泵(BSEP)等活性下降，而MRP1和MRP3活性增加，使膽汁酸和某些陰離子排泄和膽汁流量顯著減少；(2)細(xì)胞骨架的改變包括微管系統(tǒng)和肌動(dòng)蛋白微絲網(wǎng)絡(luò)的損傷，角蛋白中間絲的增加。微管的損傷可導(dǎo)致膽汁分泌障礙，微絲的功能失調(diào)影響毛細(xì)膽管蛋白收縮和使細(xì)胞旁間隙的通透性增加，形成膽汁淤積；(3)膽汁分泌調(diào)節(jié)異常，胞內(nèi)Ca2＋水平增加，使膽汁排泄障礙，造成膽汁淤積；(4)緊密連接完整性破壞，形成連接漏洞，使細(xì)胞旁的通透性增加，導(dǎo)致膽汁反流入血液；(5)肝內(nèi)膽管的免疫性損傷，可造成肝內(nèi)膽管阻塞，如PBC、PSC、肝移植排異反應(yīng)、GVHD和藥物等。5 病理學(xué)膽汁淤積時(shí)肝組織學(xué)變化常是非特異性改變，不論病因如何，IHC在數(shù)天內(nèi)即可造成肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變，膽汁在肝小葉第3區(qū)肝細(xì)胞、毛細(xì)膽管和庫(kù)普弗細(xì)胞內(nèi)潴留[13]。肝細(xì)胞內(nèi)最明顯的特點(diǎn)是褐色素沉著，肝細(xì)胞呈羽毛狀變性，伴有泡沫狀細(xì)胞形成，可見凋亡和嗜酸性小體形成，毛細(xì)膽管和細(xì)膽管擴(kuò)張并有膽栓形成。匯管區(qū)水腫和小膽管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小膽管增生和膽管擴(kuò)張。電鏡可見毛細(xì)膽管腔擴(kuò)張，毛細(xì)膽管膜微絨毛水腫、減少、變短和畸形，高爾基體空泡狀。隨著淤膽病程的進(jìn)展，可見纖維化形成，從小葉第1區(qū)開始，向四周擴(kuò)展，以后波及第3區(qū)，形成纖維間隔，最終形成肝硬化。持續(xù)IHC伴炎癥數(shù)月或數(shù)年后，可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、甚至可能誘發(fā)肝癌或肝衰竭。6 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查除引起膽汁淤積原發(fā)疾病相關(guān)臨床癥狀外，肝內(nèi)膽汁淤積本身可引起相關(guān)臨床癥狀，以及因膽汁淤積而致的繼發(fā)性改變?；颊呖捎蟹α?、納差、惡心、上腹不適等非特異癥狀。膽汁淤積相關(guān)的臨床表現(xiàn)主要有黃疸、皮膚瘙癢、疲勞、脂肪瀉、黃色瘤、骨質(zhì)疏松和糞便顏色變淺等。ALP和GGT升高是膽汁淤積最具有特征性的生化表現(xiàn)，二者升高即表示出現(xiàn)IHC。膽汁淤積時(shí)血清ALP常常ULN。正常血清ALP的濃度常因種族、年齡、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙及飲酒等因素不同而有一定的差異。血清GGT升高見于大多數(shù)肝膽疾病，但增高明顯主要見于膽管病變、酒精性和肝膽系統(tǒng)腫瘤，GGT的增高比其他肝臟酶出現(xiàn)得更早，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，在肝臟酶中敏感性最高，但其特異性卻比較低。GGT存在于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管膜及小膽管細(xì)胞的頂端膜上。大多數(shù)膽汁淤積患者血清GGT均升高(3ULN)，但BRIC或PFIC、膽汁酸合成障礙等GGT可正常。膽汁淤積引起的膽紅素升高以直接膽紅素升高為主，間接膽紅素升高主要是溶血(紅細(xì)胞破壞過(guò)多)、Gilbert征等，而肝細(xì)胞損害引起的黃疸，因?yàn)橥瑫r(shí)有攝取、結(jié)合、排泄的障礙，因此直接和間接膽紅素均可升高，但一般直接膽紅素升高比間接膽紅素升高的幅度大。IHC通常可以分為早期、隱性黃疸期、顯性黃疸期、重度黃疸期和恢復(fù)期，IHC嚴(yán)重情況下，也會(huì)出現(xiàn)膽酶分離的情況[9]。檢測(cè)血清中自身抗體如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(ASMA)、抗肝腎微粒體抗體(LKM)、抗肝細(xì)胞胞漿抗原1型抗體(LC–1)、抗線粒體抗體(AMA)、抗Sp100抗體、抗可溶性肝抗原抗體(SLA/LP)和IgG4等可幫助進(jìn)一步明確診斷。7 影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查腹部影像學(xué)檢查用于肝內(nèi)外阻塞性黃疸
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