【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 和《中華人民共和國(guó)醫(yī)師注冊(cè)條例》有關(guān)規(guī)定在衛(wèi)生行政主管部門辦理相關(guān)手續(xù)。（三）、急診手術(shù)：夜間、節(jié)假日，預(yù)期手術(shù)級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)；若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)報(bào)科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；需緊急搶救生命的情況下，且上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能及時(shí)到場(chǎng)主持手術(shù)時(shí)，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，根據(jù)情況主持合理的搶救手術(shù)，等待上級(jí)醫(yī)師到來(lái)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。危急值報(bào)告制度一、“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二、制定檢驗(yàn)、檢查危急值項(xiàng)目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實(shí)際，每年對(duì)各項(xiàng)數(shù)值進(jìn)行一次調(diào)整，特殊情況隨時(shí)調(diào)整。三、各醫(yī)技科室在檢驗(yàn)、檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”，立即報(bào)告患者所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護(hù)士，以便采取及時(shí)、有效的治療措施，保證患者安全。四、臨床科室接到報(bào)告經(jīng)復(fù)述確認(rèn)后，將患者姓名、報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、報(bào)告者、記錄者等內(nèi)容做好記錄。護(hù)士接獲報(bào)告，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好相關(guān)內(nèi)容記錄。五、臨床醫(yī)生接到“危急值”報(bào)告后，要及時(shí)識(shí)別、分析報(bào)告結(jié)果，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注標(biāo)本的留取是否存在缺陷，必要時(shí)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應(yīng)措施。當(dāng)處置有困難時(shí)，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。六、做好“危急值”報(bào)告登記和病歷記錄，報(bào)告與接收遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)登記；誰(shuí)接收，誰(shuí)記錄”的原則，各臨床、醫(yī)技科室要建立“危急值”報(bào)告登記本，要規(guī)范、準(zhǔn)確、完整地記錄檢查結(jié)果、報(bào)告時(shí)間和相關(guān)處置措施。七、檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時(shí)核對(duì)標(biāo)本信息。在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè)定，有必要時(shí)重新采樣。復(fù)檢結(jié)果無(wú)誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時(shí)在《檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告登記本》上做好登記。八、其他輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確。如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動(dòng)、及時(shí)與臨床溝通，以保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。在排除偽差并核實(shí)患者信息無(wú)誤后，立即將“危急值”結(jié)果報(bào)告患者所在科室。同時(shí)在《“危急值”報(bào)告登記本》上做好登記。九、門、急診應(yīng)答門、急診醫(yī)生接到報(bào)告后，分析報(bào)告結(jié)果與臨床癥狀相符合時(shí)，要立即采取相應(yīng)處置措施，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。做好“危急值”報(bào)告登記和各種診治措施記錄。如果患者已離開(kāi)診室且無(wú)法聯(lián)絡(luò)，接診醫(yī)生要報(bào)門診部主任（夜間、節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班）、保衛(wèi)科、警務(wù)室協(xié)助查找。十、危急值項(xiàng)目及報(bào)告范圍：（一）、心電檢查“危急值”報(bào)告范圍心臟停搏；急性心肌梗死；致命性心律失常：（1）、心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；（2）、室性心動(dòng)過(guò)速；（3）、多源性、R on T 型室性早搏；（4）、頻發(fā)室性早搏并QT間期延長(zhǎng)；（5）、預(yù)激綜合征伴快速心室率、心房顫動(dòng)；（6）、心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；（7）、二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；（8）、心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；（9）、大于3秒的停頓；（10）、低鉀u波增高。（二）、醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報(bào)告范圍：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：（1）、嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；（2）、硬膜下/外血腫急性期；（3）、腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)1cm、急性重度腦積水；（4）、顱腦急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉、全腦干范圍或以上）；（5）、腦出血或腦梗塞復(fù)查出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過(guò)15%以上。脊柱、脊髓疾?。涸\斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸呈角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。呼吸系統(tǒng)：（1）、氣管、支氣管異物；（2）、液氣胸、尤其是張力性氣胸；（3）、肺栓塞、肺梗死；（4）、嚴(yán)重肺部感染。循環(huán)系統(tǒng)：（1）、心包填塞、縱膈擺動(dòng)；（2）、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。消化系統(tǒng)：（1）、食道異物；（2）、消化道穿孔、急性腸梗阻；（3）、急性膽道梗阻；（4）、急性出血性壞死胰腺炎；（5）、肝、脾、胰、腎等腹腔臟器出血。頜面五官急癥（1）、眼眶內(nèi)內(nèi)異物；（2）、眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；（3）、頜面部、顱底骨折。（三）、超聲發(fā)現(xiàn)：（1）、急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；（2）、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；（3）、考慮急性壞死性胰腺炎；（4）、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；（5）、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少≦5cm，合并胎兒呼吸、心率過(guò)快（160bpm）或過(guò)慢（120bpm）；（6）、心臟普大并合并心衰；（7）、大面積心肌壞死；（8）、大量心包積液合并心包填塞。（四）、檢驗(yàn)科危急值報(bào)告項(xiàng)目及范圍附表項(xiàng) 目低 值高 值單 位總膽紅素（DBIL）(新生兒)umol/L空腹血糖(GLU)mmol/L空腹血糖(GLU)(新生兒)mmol/L鉀離子(K+)mmol/L鈉離子(NA+)120160mmol/L鈣離子(CA+)mmol/L氯離子（CI175。）80120mmol/L肌酐(CREA)650umol/L血淀粉酶(AMY)（初診）500U/L尿素(UREA)28mmol/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)30109/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)（血液科或者放療患者）30109/L血紅蛋白濃度(HB)50200g/L血小板計(jì)數(shù)(PLT)30109/L血小板計(jì)數(shù)(PLT)（血液科患者）10109/L凝血酶原時(shí)間（PT）30S活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）70S血漿纖維蛋白（FIB）1g/L肌酸激酶（CK）1000U/L肌酸激酶同工酶（CKMB）100U/L抗菌藥物分級(jí)管理制度一、抗菌藥物分級(jí)原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。非限制使用級(jí)抗菌藥物（即首選藥物、一線用藥）：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用級(jí)抗菌藥物（即次選藥物、二線用藥）：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物（即次選藥物、三線用藥）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。二、分級(jí)管理辦法⑴成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理。⑵成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級(jí)專家組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。⑴臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。⑵一般對(duì)輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。⑵一般對(duì)輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。⑶嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類抗菌藥物治療。⑷特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，使用前必需組織院級(jí)專家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。⑸外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用。⑴所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”，并通過(guò)考試，未通過(guò)考試的無(wú)抗菌藥物處方權(quán)。⑵所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開(kāi)具非限制使用類抗菌藥物。（三）使用原則與方法總體原則嚴(yán)格使用指征、堅(jiān)持合理用藥，分級(jí)使用，嚴(yán)禁濫用。具體使用方法醫(yī)師：經(jīng)考核合格，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；主治醫(yī)師：經(jīng)考核合格，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；副主任醫(yī)師以上：經(jīng)考核合格，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；合理使用抗生素制度一、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。三、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對(duì)其的依賴性。四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。五、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。對(duì)于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)，再按藥敏指導(dǎo)用藥。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素?？咕幬锏木植繎?yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過(guò)敏反應(yīng)，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時(shí)，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無(wú)根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無(wú)關(guān)作用和拮抗作用的。抗生素聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長(zhǎng)期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，β內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。八、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（一）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗生素。（二）盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。（三）對(duì)于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計(jì)的病原菌選擇抗生素。（四）對(duì)新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給藥方案。九、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時(shí)，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)。抗生素的給藥時(shí)間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各科抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對(duì)某些抗生素實(shí)行限制性使用，并根據(jù)本院常見(jiàn)病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。十一、外科手術(shù)的預(yù)防性用藥（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。4. 外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱