【文章內(nèi)容簡介】 位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個以上外口或內(nèi)口。 2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2020年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸科中醫(yī)診療方案 27 大腸肛門病專業(yè)委員會制定的 “肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn) ”。 (1)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。 (2)局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。 (3)輔助檢查 探針檢查：初步探查瘺道的情況。 肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。 瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價值。 直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。 CT或 MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。 (二 )證候診斷 1．濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。 2．正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常 流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱肛腸科中醫(yī)診療方案 28 作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。 3，陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。 二、治療方案 (一 )一般治療 1，注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 2．保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對肛瘺內(nèi)口的刺激。 3．保持肛門清潔。 (二 )辨證選擇口服中藥湯劑 1．濕熱下注證 治法：清熱利濕。 推薦方藥：萆 薢 滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆 薢 、茯苓、炒梔子、車前子、白術(shù)、茵陳。 2．正虛邪戀證 治法：扶正祛邪。 推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。 肛腸科中醫(yī)診療方案 29 3．陰液虧虛證 治法：養(yǎng)陰托毒。 推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。 (三 )外治法 1．中藥熏洗 法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。 2．中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。 (四 )外用中成藥 根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗劑、康復(fù)新液等。 (五 )手術(shù)治療 1．治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過度損傷括約肌，保護(hù)肛門功能。 2．手術(shù)方法 肛瘺切開掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。 肛腸科中醫(yī)診療方案 30 患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一 消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進(jìn)入瘺管。提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾??；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏 洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。 3．術(shù)后處理 (1)術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便 48小時，在每次排便后，熏洗坐浴。 肛腸洗劑（ 2號） 組成：蛇床子 30g、 地膚子 30g、 透骨草 30g、 苦參 30g、 、 功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。 主治：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。 用法與用量：每次用 1袋，將藥袋置于盆中。用沸水 1500ml沖泡袋中藥品，溫度 25℃～ 30℃，時間 5～ 10分鐘，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日 1～ 2次。 (2)創(chuàng)面每日換藥 l一 2次，酌情選用九華膏等。 肛腸科中醫(yī)診療方案 31 我科采用三石散用于肛瘺術(shù)后換藥 三石散由制爐甘石、熟石膏、赤石脂組成，研極細(xì)末，用麻油調(diào)糊，具有清熱斂瘡生肌的功效。石膏收斂生肌。赤石脂斂瘡生肌，能吸附毒物、炎性滲出物等，并有一定抑菌和止血作用。爐甘石收濕斂瘡生肌，具有抑菌收斂和保護(hù)創(chuàng)面等作用。 (3)根據(jù)病情需要，適時緊線。 (4)根據(jù)病情及臨床實際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。 (六 )護(hù)理 1．術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨 、獼猴桃等，加強(qiáng)營養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。 2．要養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣，防止大便干結(jié)，損傷肛管，造成感染。 3．養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣，保持肛門清潔。 三、療效評價 (一 )評價標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。 肛腸科中醫(yī)診療方案 32 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基木愈合，排便功能基木正常。 無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 (二 )評價方法 在治療 前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門括約功能進(jìn)行比較。 四、難點(diǎn)分析 （一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)分析 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，保守治療無效果明顯藥物。 在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高錳酸鉀坐浴為主。但是高錳酸鉀的刺激性，對患者的愈合有一定的副作用 （二）目前中醫(yī)藥治療的難點(diǎn)： 肛瘺的重證患者常需要中西醫(yī)結(jié)合治療方法，單純中醫(yī)治療目前尚不能解決這些問題。 服用中藥湯劑和外用洗藥這種治療方案缺乏系統(tǒng)和科學(xué)的評價。 許多資料報道中醫(yī) 藥對于肛瘺的治療具有較好的療效，但是多是一方一藥的研究報道，樣本量小，尚缺乏嚴(yán)格設(shè)計的多中心隨機(jī)對照試驗驗證療效和系統(tǒng)的治療方案的研究和評價肛腸科中醫(yī)診療方案 33 體系。 五、難點(diǎn)解決措施 開展肛瘺中醫(yī)辨證規(guī)范的研究 開展肛瘺治療方案的優(yōu)化研究 目前中醫(yī)藥治療肛瘺的研究報道雖多，主要集中在辨證分型治療、分期分型治療、以某一方加減治療，以及對治療作用機(jī)制的探討方面，臨床研究對方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視，存在樣本量少、隨機(jī)對照試驗（ RCT）少、尤其缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對照的療效驗證性研究，影響研究結(jié)論的真實性，中醫(yī)藥療效中的特點(diǎn) 與優(yōu)勢未能充分體現(xiàn)。 開展肛瘺的中醫(yī)療效評價的研究 國際上對肛瘺的臨床療效評價尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多為某藥物或某治療方法對疾病某一個期治療的研究，從某一個方面進(jìn)行評價，僅能反映疾病的某一方面。中醫(yī)藥治療的療效評價多采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，或參照或直接引用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，沒有體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)與優(yōu)勢的指標(biāo)，尤其是反映中醫(yī)證候療效的指標(biāo)，因此，建立既能充分體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)，又能反映痔的患者病情的療效評價指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。 肛腸科中醫(yī)診療方案 34 2020年度肛漏?。ǜ丿洠┲嗅t(yī)診療方案實施情況中醫(yī)療效分析、總結(jié)、評估 及優(yōu)化 我們在肛瘺的臨床治療中我科治療痔依據(jù)?？苾?yōu)化診療方案，主要采取辨證和辨病相結(jié)合的方法，并采取分期、辨證的治療方法，取得顯著臨床療效，并在實踐中逐漸更新、完善。 一、中醫(yī)治療優(yōu)勢 中醫(yī)學(xué)在對肛瘺的治療上，均以辨證施治為基本內(nèi)涵，融藥物、針灸、食療及單驗方等為一體，具有顯著的理論特色和獨(dú)特的療效，因而具有整體的綜合優(yōu)勢。對于治療肛瘺保守治療具有一定的特色，主要體現(xiàn)在控制癥狀、提高患者生活質(zhì)量等方面。 中藥具有較好的臨床依從性，中藥湯劑臨床應(yīng)用廣泛，安全性好，在取得良好的臨床干預(yù)效果的同時，還 能明顯減少治療費(fèi)用，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，而且明顯減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。 二、治療難點(diǎn)分析 （一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)分析 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，保守治療無效果明顯藥物。 在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高肛腸科中醫(yī)診療方案 35 錳酸鉀坐浴為主。但是高錳酸鉀的刺激性，對患者的愈合有一定的副作用 （二）目前中醫(yī)藥治療的難點(diǎn)： 肛瘺的重證患者常需要中西醫(yī)結(jié)合治療方法，單純中醫(yī)治療目前尚不能解決這些問題。 服用中藥湯劑和外用洗藥這種治療方案缺乏系統(tǒng)和科學(xué)的評價。 許多資料報道中醫(yī) 藥對于肛瘺的治療具有較好的療效，但是多是一方一藥的研究報道，樣本量小，尚缺乏嚴(yán)格設(shè)計的多中心隨機(jī)對照試驗驗證療效和系統(tǒng)的治療方案的研究和評價體系。 三、解決難點(diǎn)的思路和措施 開展肛瘺中醫(yī)辨證規(guī)范的研究 開展肛瘺治療方案的優(yōu)化研究 目前中醫(yī)藥治療肛瘺的研究報道雖多，主要集中在辨證分型治療、分期分型治療、以某一方加減治療，以及對治療作用機(jī)制的探討方面，臨床研究對方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視，存在樣本量少、隨機(jī)對照試驗（ RCT）少、尤其缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對照的療效驗證性研究，影響研究結(jié)論的真實性，中醫(yī)藥療效 中的特點(diǎn)與優(yōu)勢未能充分體現(xiàn)。 肛腸科中醫(yī)診療方案 36 開展肛瘺的中醫(yī)療效評價的研究 國際上對肛瘺的臨床療效評價尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多為某藥物或某治療方法對疾病某一個期治療的研究，從某一個方面進(jìn)行評價，僅能反映疾病的某一方面。中醫(yī)藥治療的療效評價多采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，或參照或直接引用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，沒有體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)與優(yōu)勢的指標(biāo)，尤其是反映中醫(yī)證候療效的指標(biāo)，因此，建立既能充分體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)，又能反映痔的患者病情的療效評價指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。 四、 方案優(yōu)化 療效評價： 按照 2020年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥 新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 治愈：瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)面基本愈合，排便功能正常。 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常。 無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。 肛腸科中醫(yī)診療方案 37 我們對 2020年收治的肛漏患者，濕熱下注證病例，術(shù)后配合肛腸洗劑（ 2號）、三石散換藥治療，進(jìn)行臨床研究觀察，并對滲液、發(fā)熱、肛門瘙瘁等癥狀積分評價并與 2020年相比較：發(fā)現(xiàn)術(shù)后滲液改善 75％，發(fā)熱減少 35％，術(shù)后肛門瘙癢情況改善49％。充分說明肛瘺坐浴洗劑、三石散換藥療效優(yōu)勢。統(tǒng)計臨床治愈率 87％，好轉(zhuǎn)率 8％，總有效率 95％。平均住 15． 8天。 總結(jié)：難點(diǎn)分析； 高位復(fù)雜性肛瘺的治療難點(diǎn)在于：肛門括約功能易受損和復(fù)發(fā)率高。 1)高位復(fù)雜性肛瘺的特點(diǎn)是其病灶往往超過肛管直腸環(huán)以上，位置高、分支多而復(fù)雜，而且瘺管的走向經(jīng)常難以確定。同時又由于本病反復(fù)發(fā)作或經(jīng)長期保守治療可形成的大量的纖維包塊，使病灶與正常疤痕組織難以進(jìn)行辨別。目前常規(guī)的檢查方法如肛門指檢、探針檢查有局限性。而對于位置較高、分支較多、走向彎曲的復(fù)雜性肛瘺的確診率不高。容易發(fā)生漏診，也給手術(shù)操作帶來非常大的難度。 2)肛瘺手術(shù)中處理不慎，易 導(dǎo)致肛門括約功能受到不同程度的榻害，引起一定程度的后遺癥或并發(fā)癥，如肛門缺損、肛門狹窄、肛門失禁、傷口愈合遲緩等，也可因傷口假性愈合、殘留瘺管、死腔等導(dǎo)致創(chuàng)面遷延難愈甚至肛瘺復(fù)發(fā)，有的需要肛腸科中醫(yī)診療方案 38 進(jìn)行二次以上手術(shù)，影響生活質(zhì)量、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，高位復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)率達(dá)到 10％，許多高位復(fù)雜性肛瘺病人曾經(jīng)有過多次手術(shù)的經(jīng)歷。所以一直以來，高位復(fù)雜性肛瘺被公認(rèn)為肛腸科的難治性疾病，其治療也成為眾多臨床醫(yī)生和研究人員共同探索的重要課題。 解決措施和思路： 1)開展肛瘺術(shù)前定位診斷的研究。 手術(shù)前 的診斷與定位分析在肛瘺的治療中十分關(guān)鍵，因為不同的肛瘺位置及瘺管的走向以及瘺管與肛周組織的相鄰關(guān)系決定了不同手術(shù)術(shù)式的選擇，以往的臨床研究均側(cè)重于在肛瘺的診斷時引進(jìn)各種新技術(shù)，但缺乏對各種技術(shù)之間優(yōu)勢的評估，未能明確不同技術(shù)方法在診斷中的優(yōu)勢與特色。因此，提高肛瘺尤其是高位復(fù)雜性肛?fù)У脑\治水平，需要對常用的輔助檢查手段包括經(jīng)直腸 B超、 MRI等進(jìn)行綜合分析，整合不同方法的優(yōu)勢，結(jié)合臨床診斷，在肛瘺定位診斷方面進(jìn)行最優(yōu)化的研究。 2)開展手術(shù)方案的研究。 目前高位復(fù)雜性肛瘺的治療最根本的治療方法 仍為手術(shù)療法，而現(xiàn)在的手術(shù)方法或多或少均存