【文章內(nèi)容簡介】 菌后再使用，均要有記錄。有毒化學(xué)試劑和放射性試劑使用后要經(jīng)無害化處理，防止污染環(huán)境。1菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。1三級醫(yī)院必須設(shè)置清潔區(qū)，污染區(qū)，操作有氣溶膠可能的標(biāo)本應(yīng)配置生物安全柜及其它防護(hù)設(shè)置，如紫外線燈，排氣扇等。1非科室工作人員不準(zhǔn)進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，外來人員參觀需經(jīng)科主任同意方可進(jìn)入 （二） 質(zhì)量管理制度各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室根據(jù)省臨檢中心的有關(guān)規(guī)定，開展實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的質(zhì)量控制，并制定有關(guān)措施。對室 內(nèi)質(zhì)控應(yīng)每日有記錄，對失控情況有糾正方法，有預(yù)防性措施，對于目前尚無完整的室內(nèi)質(zhì)控體系的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，建立室內(nèi)質(zhì)量控制體系。各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室必須參加部、省的各次室間質(zhì)控活動，對每次質(zhì)控評價(jià)應(yīng)有記錄。計(jì)量儀器（包括分析天平，天平、分光光度計(jì)等）應(yīng)定期校正，每年一次。大型分析儀器必須專人負(fù)責(zé)，有使用維修記錄。商品化的試劑盒的申購由各專業(yè)室的組長負(fù)責(zé)申報(bào)，每月一次報(bào)科主任審批，不得使用過期，無批準(zhǔn)文號的劣質(zhì)試劑，進(jìn)貨統(tǒng)一由科室管理，自配試劑須嚴(yán)格校正后方可使用。各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室必須建立完整的操作程序，并應(yīng)嚴(yán)格按程序執(zhí)行。當(dāng)日發(fā)出的全部檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)當(dāng)日科室總值班人員嚴(yán)格審核后方可發(fā)出?？剖以谕瓿蓢?yán)格的室內(nèi)、室間質(zhì)量控制體系的同時(shí)，應(yīng)逐步建立全面質(zhì)量控制體系，對標(biāo)本的采集，運(yùn)送，保存等納入嚴(yán)格的管理之中。每日送檢的標(biāo)本應(yīng)簽收。急診檢驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照急診制度執(zhí)行。（三） 血型安全鑒定制度認(rèn)真核對病人樣本，確保無誤后進(jìn)行鑒定 。加強(qiáng)血型試劑管理，室組長負(fù)責(zé)試劑質(zhì)量把關(guān)，操作人員負(fù)責(zé)平時(shí)工作中 的質(zhì)量問題，鑒定完成必須放回冰箱 。鑒定后應(yīng)把原始資料登記在本上備查，并詳細(xì)記錄病人姓名、科別、是否送檢、何型、檢驗(yàn)者及檢驗(yàn)日期，字跡必須清漸可查。出報(bào)告前，必須核對原始報(bào)告單并進(jìn)行電腦原始資料回顧。確認(rèn)無誤后簽發(fā)報(bào)告。如遇技術(shù)上鑒定問題。應(yīng)逐級向上反映，不得隨意把結(jié)果報(bào)告給臨床。凡作血型鑒定的血樣一律放置7天后處理 。發(fā)現(xiàn)未按科室規(guī)定進(jìn)行血型鑒定而造成鑒定錯(cuò)誤，責(zé)任由當(dāng)事人負(fù)責(zé)，按科室規(guī)定扣發(fā)獎金。（四） 差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度科室應(yīng)在月底上報(bào)差錯(cuò)事故登記報(bào)告到醫(yī)教科。一般差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛應(yīng)積極妥善處理，并嚴(yán)格教育當(dāng)事人和全科室同志吸取教訓(xùn)，引以為戒，在三天內(nèi)報(bào)告醫(yī)教科。嚴(yán)重差錯(cuò)和醫(yī)療事故必須在發(fā)生的當(dāng)日上報(bào)醫(yī)教科，并及時(shí)做好處理工作，對當(dāng)事人應(yīng)填寫書面材料、匯報(bào)事實(shí)經(jīng)過，表明本人的態(tài)度及整改措施，并在科室會議上討論，做好討論記錄。重大事故應(yīng)立即討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改及防范措施，給當(dāng)事人批評教育或必要的處理，給投訴人以答復(fù)。所有的醫(yī)療糾紛，差錯(cuò)、事故均應(yīng)認(rèn)真登記，討論，做到不借故包庇、隱瞞、弄虛作假，采取大事化小、小事化了的做法。差錯(cuò)事故的定性，處罰措施應(yīng)及時(shí)通報(bào)當(dāng)事人和全科同志并做好記錄。（五） 安全制度菌種、毒種、劇毒品及貴重儀器物品指定專人保管、有防盜措施，建立帳冊，記錄進(jìn)出數(shù)量，定期檢查制度。劇毒藥品專人保管，由科室主任，主管試劑的同志負(fù)責(zé)，放保險(xiǎn)柜，領(lǐng)用時(shí)須有主管同志在場，作好領(lǐng)用登記。易燃物品專柜存放，普通試劑按常規(guī)分類存放，并由科室主任和主管試劑同志負(fù)責(zé)，注意用電安全，特別是電爐子、大烤箱、火焰光度計(jì)，由各科使用同志負(fù)責(zé)安全，嚴(yán)防火災(zāi)。 對工作中可能發(fā)生的觸電、失火、玻璃割傷、針頭刺傷、燒傷、不慎中毒、傳染性標(biāo)本的污染，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有應(yīng)急處理的方法，有關(guān)人員均應(yīng)熟悉。用電設(shè)備、電源線路、CO2氣體、給排水系統(tǒng)的安全性符合使用要求，不能帶電檢修儀器。使用強(qiáng)酸堿腐蝕品時(shí)，應(yīng)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下正確操作，防止腐蝕、灼傷、中毒、火災(zāi)和爆炸等事件發(fā)生。 注意安全，隨手隨時(shí)關(guān)門，下班時(shí)要做好水，電，門的安全保衛(wèi)工作，防火防盜防水?？剖野踩Ｐl(wèi)負(fù)責(zé)：范波（六） 急診檢驗(yàn)制度1 急診檢驗(yàn)處于醫(yī)療的第一線，是搶救急危重患者的重要環(huán)節(jié)。必須強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)出報(bào)告。根據(jù)三乙綜合性醫(yī)院的要求承擔(dān)急診檢驗(yàn)任務(wù)，配備必要的資深檢驗(yàn)人員和急診檢驗(yàn)設(shè)備，提高檢驗(yàn)的工作效率。各科臨床醫(yī)生根據(jù)病情實(shí)際需要，填寫急診檢驗(yàn)輸入電腦，打好條碼，可用電話通知檢驗(yàn)科值班人員，血、尿、腦脊液由護(hù)理人員或臨床醫(yī)生送到檢驗(yàn)科。檢驗(yàn)科值班人員，接到急診檢驗(yàn)通知或標(biāo)本，應(yīng)立即檢查標(biāo)本是否符合要求，然后立即進(jìn)行檢驗(yàn)，對大出血等危及生命的急診檢驗(yàn)要優(yōu)先從速。5．各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用電話向臨床醫(yī)生立即報(bào)告，并在化驗(yàn)單上記下電話報(bào)告時(shí)間，報(bào)告單可隨其它病房化驗(yàn)單一同送到病房。登記檢驗(yàn)結(jié)果，以備查詢。常規(guī)30分鐘，生化30至60分鐘。急診檢驗(yàn)項(xiàng)目：常規(guī)：血常規(guī)、大便常規(guī)，隱血，小便常規(guī)，各類穿刺液常規(guī)，涂片檢查 、02培養(yǎng)。生化：鉀、鈉、氯、血?dú)夥治?、血尿淀粉酶、尿素氮、肌酐、糖、肌鈣蛋白、心肌酶譜、膽堿酯酶。PT，APTT。 ★其它項(xiàng)目根據(jù)病情需要，臨床醫(yī)師可向檢驗(yàn)科值班人員聯(lián)系。急診檢驗(yàn)24小時(shí)運(yùn)行，檢驗(yàn)工作人員必須堅(jiān)守崗位，如因工作需要短暫離開崗位時(shí)，應(yīng)用明顯標(biāo)志指明去向，交班時(shí)要填好交班記錄，對儀器運(yùn)行情況和工作情況交代清楚。（七） .技術(shù)管理制度根據(jù)具體情況，確立業(yè)務(wù)，建立目標(biāo)，制定長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃和具體實(shí)施的年度計(jì)劃。建立以責(zé)任制為中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，要積極預(yù)防和減少差錯(cuò)事故。配合臨床開展科學(xué)研究工作，為診療工作服務(wù)。要切實(shí)做好新技術(shù)的開展，以及業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和實(shí)際工作需要，有計(jì)劃的購置儀器設(shè)備，切實(shí)加強(qiáng)管理。大型精密儀器必須確定專人負(fù)責(zé)，建立管理檔案，嚴(yán)格執(zhí)行使用條例，定期校正，維修、保養(yǎng)，實(shí)行專管其用，充分發(fā)揮工作效能。（八 ）工作職責(zé)制度熱愛黨，熱愛社會主義，堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，全心全意為人民服務(wù)。努力學(xué)習(xí)政治，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，實(shí)行革命人道主義，對病人vk 親人，態(tài)度和藹，有問必答。熱愛本職工作，服從分配，遵守勞動紀(jì)律，做到不遲到、不早退，不擅自離開工作崗位，不私自干私活。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，及時(shí)做好各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果記錄，盡職盡責(zé)，自覺抵制不良之風(fēng)。識大體，顧大局，關(guān)心集體，團(tuán)結(jié)友愛，不背后議論，搬弄是非。講究文明禮貌、積極參加愛國衛(wèi)生運(yùn)動，美化環(huán)境，保持醫(yī)院科室整潔，安靜、大方。九） 試劑管理制度各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)各自的工作需要，按月向科主任申報(bào)所購試劑，并應(yīng)做到及時(shí)盤存清點(diǎn)，入庫做到心中有數(shù)。所有試劑的申請，進(jìn)貨一律由科室統(tǒng)一管理，嚴(yán)格按市衛(wèi)生局招標(biāo)要求執(zhí)行，做到三證齊全。無三無產(chǎn)品。各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對試劑庫存定期檢查，不使用過期變質(zhì)的試劑。自配試劑須以嚴(yán)格校正后方可使用。試劑的保存應(yīng)嚴(yán)格按照要求，以保證有效期內(nèi)能有效地使用，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。試劑外借一律須經(jīng)科主任同意方可執(zhí)行。劇毒試劑必須由科主任和負(fù)責(zé)科室保衛(wèi)的同志負(fù)責(zé)保存，放保險(xiǎn)箱內(nèi)，使用時(shí)應(yīng)有兩人在場，并做好登記。易燃，易爆試劑應(yīng)分開存放遠(yuǎn)離火源和電源。科室試劑管理員：章勇。供應(yīng)商所送的試劑必須先經(jīng)藥庫清點(diǎn)才能接受，檢驗(yàn)科人員清點(diǎn)后必須在貨單上簽字，有出入者必須向科主任或試劑管理員、組長報(bào)告，再將貨單交給試劑管理員，以便月底結(jié)帳。（十）天平稱量制度非本室人員，一律不得私自入本室。取試劑應(yīng)先取已開封瓶內(nèi)的，等開封的主試劑用完后，再另開新瓶。試劑稱取完畢后，應(yīng)將試劑按序號放回原處。試劑借出制度，普通試劑由保管人員視庫存情況決定借否，借貴重試劑須經(jīng)科室主任同意，借出的試劑應(yīng)立即登記或?qū)懡钘l。分析天平、扭力天平使用。（1）必須嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。（2）保持天平箱內(nèi)清潔、干燥，稱取試劑過程中盡量避免試劑散落在天平箱內(nèi)，稱取完畢，清理干凈，注意天平復(fù)原，登記使用情況。保管人員定期申報(bào)試劑購買計(jì)劃及檢查天平性能。（十一）實(shí)習(xí)生管理制度科室按實(shí)習(xí)大綱安排實(shí)習(xí)時(shí)間表，如遇特殊情況科室統(tǒng)一安排。實(shí)習(xí)生必須服從實(shí)習(xí)單位和科室的直接管理，遵守實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度，參加實(shí)習(xí)單位的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和有關(guān)活動、會議。實(shí)習(xí)生必須加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)，文明行醫(yī)，禮貌待人，主動熱情為病人服務(wù)。實(shí)習(xí)生應(yīng)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)習(xí)和工作，一切實(shí)驗(yàn)結(jié)果均須指導(dǎo)老師簽名后方能發(fā)出報(bào)告。不得擅自簽名發(fā)出報(bào)告，指導(dǎo)老師應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)逐步培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立工作能力。嚴(yán)格請假制度，學(xué)生一般情況下不得請事假，節(jié)假日按國家法定給與準(zhǔn)假，請假一律寫報(bào)告，一天內(nèi)經(jīng)指導(dǎo)老師同意，科主任批準(zhǔn)，報(bào)告交俞北偉老師登記，三天內(nèi)經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)，三天以上經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)。實(shí)習(xí)生必須準(zhǔn)時(shí)上班，不遲到早退，要有嚴(yán)格的實(shí)習(xí)作風(fēng)，不得離崗，為了培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)急處理能力，實(shí)習(xí)生必須每天晚上輪流跟班（）實(shí)習(xí)生必須嚴(yán)格保護(hù)實(shí)驗(yàn)儀器和公物，科室貴重儀器必須在指導(dǎo)老師具體指導(dǎo)下進(jìn)行操作。（十二）儀器管理制度非本室人員未經(jīng)允許不得入內(nèi)，外來參觀必須經(jīng)院辦或科領(lǐng)導(dǎo)同意方能參觀。本室工作人員必須熟悉儀器性能方能操作，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。儀器使用前必須檢查是否完好，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)匯報(bào)責(zé)任人和科室領(lǐng)導(dǎo)，不能私自亂動亂修。注意保持儀器衛(wèi)生整潔，嚴(yán)禁在室內(nèi)抽煙，吃零食，非儀器操作人應(yīng)盡量少入。注意儀器安全，防火防盜防水，隨手關(guān)門。責(zé)任人定期檢查及糾正各種儀器，每天了解儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及試劑使用情況，負(fù)責(zé)儀器的整潔，安全，檢查電源，水籠頭。（十三）標(biāo)本管理制度一，標(biāo)本采集 按每個(gè)項(xiàng)目要求，告訴病人、病房護(hù)士或本室采血人員最佳采血時(shí)間、采血前空腹或飲食注意、用藥情況、活動情況、體位等。明確抗凝劑種類、抗凝劑與血的比例、抽血時(shí)注意事項(xiàng)。體液、分泌物、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本按要求留足量、及時(shí)送檢。二、 標(biāo)本運(yùn)送 運(yùn)送過程中，原則上帶蓋（不能用棉花等吸水物品），以防倒翻和溢出或雨淋。凡含傳染源的標(biāo)本必須帶蓋，外套尼龍袋，以防溢出而污染環(huán)境。 不能劇烈振蕩，以防標(biāo)本溶血和有形成分破壞。 必須及時(shí)送檢。三、 標(biāo)本接收 必須認(rèn)真核對標(biāo)本上病人姓名、病區(qū)、床號、聯(lián)號與申請單符合。 必須觀察標(biāo)本的量、標(biāo)本類型、是否抗凝或有小凝塊、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本是否符合無菌要求。是否有明顯溶血或脂濁。 不符要求的標(biāo)本，必須及時(shí)填寫退回理由單，及時(shí)反饋臨床。四、 標(biāo)本檢測 在檢測每一過程中，都應(yīng)復(fù)核標(biāo)本接收過程中的每一步驟。 在標(biāo)本足夠的情況下，不能浪費(fèi)、隨意丟棄或損壞標(biāo)本。五、 標(biāo)本儲存 當(dāng)天不能完成的標(biāo)本，必須分離血清，按要求儲存在2℃8℃或20℃。 當(dāng)天檢測完成的標(biāo)本，血常規(guī)儲存在2℃8℃3天以上，生化免疫儲在2℃8℃7天以上，腦脊液、胸腹水等重要標(biāo)本儲存在2℃8℃7天以上。 特殊標(biāo)本按要求保存。六、 標(biāo)本處理檢驗(yàn)標(biāo)本先用含23g/L有效氯消毒靈浸泡半小時(shí)，再煮沸清洗試管，烘干備用。用雙層專用黃色醫(yī)用垃圾袋專人收集所有廢棄醫(yī)用垃圾。送專門存放醫(yī)用垃圾處統(tǒng)一處理。并做好登記。 .七． 外單位標(biāo)本 外單位送檢的樣本,一律由服務(wù)臺同志登記后,再轉(zhuǎn)交各實(shí)驗(yàn)室檢測。實(shí)驗(yàn)室保留原始申請單。八、多張檢驗(yàn)單標(biāo)本凡有兩張以上的檢驗(yàn)申請單( 包括其他實(shí)驗(yàn)室或外送兄弟醫(yī)院)原則上要分裝各管, 隨檢驗(yàn)申請單一起分別放置各樣本盒 ,對采樣困難者要主動跟蹤樣本,并作詳細(xì)記錄以免漏檢,分清責(zé)任。（十四）檢驗(yàn)科檔案管理制度檔案管理范圍：包括科室人員業(yè)務(wù)技術(shù)情況、業(yè)務(wù)資料（含有檢驗(yàn)操作規(guī)程、質(zhì)控資料、檢驗(yàn)結(jié)果登記等）、儀器及試劑資料、財(cái)產(chǎn)情況、教育及科研資料、醫(yī)療糾紛資料、管理制度等。檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密、不得用圓珠筆書寫、不得用熱敏打印低、不得任意抽樣或遺失，不得向無關(guān)人員泄露。所有檔案資料應(yīng)登記、分類、編號，由俞北偉專人保管。歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗(yàn)結(jié)果登記及操作規(guī)程至少應(yīng)保存五年。銷毀前必須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)審批。檔案資料多時(shí)，為便于查閱可建立索引。外來人員須查閱檔案資料均應(yīng)經(jīng)科主任同意。上述檔案亦可存入計(jì)算機(jī)，并按上述管理辦法進(jìn)行管理。未經(jīng)允許，不得任意打開?；蛴眉用艽胧┍Ｗo(hù)檔案的安全。（十五）為民服務(wù)公約文明行醫(yī)，禮貌待人，對病人態(tài)度和藹，認(rèn)真解釋。外地病人免費(fèi)代寄檢驗(yàn)單。即時(shí)提供電話查詢服務(wù)（2308607）。按時(shí)發(fā)送報(bào)告單，急診檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)迅速。（十六）細(xì)菌培養(yǎng)室無菌制度1. 提倡嚴(yán)肅的科學(xué)作風(fēng)，工作時(shí)全神貫注，保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量。2. 進(jìn)無菌室前先開紫外燈及電子消毒器至少半小時(shí)，并開回風(fēng)機(jī)3. 進(jìn)無菌室必須先換室內(nèi)消毒過的鞋。在更衣室中穿無菌衣褲，戴無菌帽及口罩。4. 在1：1000的新潔爾敏液中浸泡雙手5分鐘，做好嚴(yán)格消毒。5. 在轉(zhuǎn)角風(fēng)淋室吹風(fēng)3分鐘，才能進(jìn)入操作室。6. 所用器材在進(jìn)無菌室前均先經(jīng)高壓消毒，在更衣室內(nèi)經(jīng)紫外線照半小時(shí)后打開第一層消毒包布，才能帶入操作室。7. 有關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)的操作均在生物安全柜中進(jìn)行，嚴(yán)格按程序操作。8. 操作完成后，用1：1000的新潔爾敏溶液抹臺面及地面等處。出門前注意關(guān)閉酒精燈、照明燈，打開紫外燈，再照半小時(shí)消毒后，關(guān)風(fēng)機(jī)及紫外燈。9. CO2 培養(yǎng)箱中的新潔爾敏液每月?lián)Q一次，浸泡手的新潔爾敏液每周換一次。10. 室內(nèi)嚴(yán)格注意防火。11.（十七）同位素檢測實(shí)驗(yàn)室管理制度檢測質(zhì)量保證制度1）每項(xiàng)檢測項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)所選用試劑的說明書，制定本室的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），經(jīng)科主任批準(zhǔn)后使用，操作時(shí)須嚴(yán)格按照SOP執(zhí)行。如需修改SOP須經(jīng)科主任同意后，執(zhí)行新的修訂版本。2） 使用有效期內(nèi)的試劑藥盒。如需改動另外廠家的藥盒，須報(bào)告科主任，避免由于經(jīng)常更換藥盒而使檢測結(jié)果波動甚大。3） 做好RIA檢測的室內(nèi)質(zhì)控，藥盒附有的質(zhì)