【文章內(nèi)容簡介】 ǎozh236。)的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時間延誤(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))。,中國急性(j237。x236。ng)缺血性腦卒中診治指南2014溶栓治療推薦,第五十二頁，共一百一十二頁。,機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。 對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞(b236。s232。)患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。 緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,中國急性(j237。x236。ng)缺血性腦卒中診治指南2014溶栓治療推薦,第五十三頁，共一百一十二頁。,口舌(kǒush233。)血管性水腫：,臨床表現(xiàn)：單側(cè)或雙側(cè)口唇、舌部、喉頭水腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣道梗阻 發(fā)生率：約為1.35% 危險因素：使用ACEI（14%），島葉及額葉梗死(ɡěnɡ sǐ) 處理：停止溶栓治療，吸氧，應(yīng)用雷尼替丁、苯海拉明、甲強(qiáng)，必要時氣管插管或切開避免窒息，過敏性休克則應(yīng)用腎上腺素及抗休克治療,溶栓并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)（一）,54,第五十四頁，共一百一十二頁。,癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）： 定義:溶栓后36h內(nèi)，相對基線/最低NIHSS增加4分，影像顯示腦出血 發(fā)生率：6%左右 危險因素：超時間窗、術(shù)前血壓偏高、心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)(xi224。oy236。ng)、早期低密度征、年齡70歲、腦白質(zhì)疏松、腦微出血、高血壓、高血糖、應(yīng)用抗栓藥物等,溶栓并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)（二）,55,第五十五頁，共一百一十二頁。,56,第五十六頁，共一百一十二頁。,應(yīng)立即停止溶栓，并行頭顱CT檢查 復(fù)查血常規(guī)及凝血功能、合血配血 輸注冷沉淀(ch233。ndi224。n)（或新鮮冰凍血漿）及血小板，應(yīng)用EACA止血 控制血壓 神經(jīng)外科會診、血液科會診 如屬于無癥狀性，或小灶出血性梗死，無需特殊干預(yù),sICH的處理(chǔlǐ),57,第五十七頁，共一百一十二頁。,溶栓并發(fā)癥的處理(chǔlǐ)（三）,胃腸道5%、泌尿道4%、皮下1%、腹膜后、鼻腔、牙齦 停藥 壓迫(yāp242。)止血 補(bǔ)液、輸血、抗休克 氨甲環(huán)酸 1g iv 必要時冷沉淀及冰凍血漿 再灌注腦水腫：脫水，必要時去骨瓣減壓,系統(tǒng)性出血(chū xiě)：,58,溶栓并發(fā)癥的處理（二）,第五十八頁，共一百一十二頁。,溶栓24h后復(fù)查頭部CT CT顯示無出血開始使用(shǐy242。ng)抗血小板或抗凝治療,靜脈(j236。ngm224。i)溶栓后處理,59,第五十九頁，共一百一十二頁。,改善(gǎish224。n)腦血循環(huán)的其他治療,抗血小板 抗凝 降纖 擴(kuò)容 擴(kuò)張血管 其他改善(gǎish224。n)腦血循環(huán)的藥物,第六十頁，共一百一十二頁。,改善腦循環(huán)(xnhu225。n)的指南推薦意見（1）,抗血小板：(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg／d(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325 mg／d) 。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物(y224。ow249。)應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))。(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。,第六十一頁，共一百一十二頁。,改善腦循環(huán)的指南(zhǐn225。n)推薦意見（2）,抗凝：(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險／效益比后慎重(sh232。nzh242。ng)選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))。(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。,第六十二頁，共一百一十二頁。,改善腦循環(huán)的指南推薦(tuīji224。n)意見（3）,降纖：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。 擴(kuò)容： (1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性(j237。x236。ng)腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。 擴(kuò)張血管：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。 其他改善腦血循環(huán)藥物：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對照試驗結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,第六十三頁，共一百一十二頁。,（二）神經(jīng)(sh233。njīng)保護(hù)治療,神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。 缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)） 上述一些有隨機(jī)對照試驗的藥物(y224。ow249。)在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,第六十四頁，共一百一十二頁。,（三）其他療法 高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展(kāizhǎn)高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗證實。 （四）中醫(yī)中藥 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）,第六十五頁，共一百一十二頁。,急性期并發(fā)癥的處理(chǔlǐ),（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 （二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化） （三）癲癇 （四）吞咽困難 （五）肺炎 （六）排尿(p225。i ni224。o)障礙與尿路感染 （七）深靜脈血栓形成和肺栓塞,第六十六頁，共一百一十二頁。,急性期并發(fā)癥處理的指南(zhǐn225。n)推薦意見（1）,腦水腫與顱內(nèi)壓增高： (1)臥床，床頭可抬高至20~45。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級推薦，D級證據(jù))。(2)可使用甘露醇靜脈滴注(I級推薦，c級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或速尿等(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)對于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)I級推薦，B級證據(jù))。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨立生活(shēnghu243。)能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者／家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。(4)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理(I級推薦，B級證據(jù))。,第六十七頁，共一百一十二頁。,急性期并發(fā)癥處理的指南(zhǐn225。n)推薦意見（2）,梗死后出血： (1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級推薦，C級證據(jù)(zh232。ngj249。))；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理可參見腦出血指南；(2)何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 癲癇： (1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(3)卒中后2—3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療(I級推薦，D級證據(jù))。(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級推薦，D級證據(jù))。,第六十八頁，共一百一十