【正文】 者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活(shēnghu243。,急性期并發(fā)癥的處理(chǔlǐ),（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 （二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化） （三）癲癇 （四）吞咽困難 （五）肺炎 （六）排尿(p225。njīng)保護(hù)治療,神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。 擴(kuò)容： (1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。ng)選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。ow249。,改善(gǎish224。ndi224。ng)缺血性腦卒中診治指南2014溶栓治療推薦,第五十三頁，共一百一十二頁。但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。li225。(I級推薦, C級證據(jù)) 4.溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級推薦, B級證據(jù))。)患者同rtPA,實(shí) 施 靜 脈 溶 栓（三）,第四十六頁，共一百一十二頁。yā)管理：,測量患者雙上肢血壓及足背動脈搏動，排除主A夾層可能 如2次或持續(xù)性收縮壓185mmHg或舒張壓110mmHg(兩次間隔至少10分鐘）可以謹(jǐn)慎地降壓(ji224。,2.如沒有條件(ti225。n)特征（2）,收縮壓 50 mg/dL (2.7 mmol/L) 沒有遺有神經(jīng)系統(tǒng)損害的抽搐 頭顱CT為非多葉的梗塞 病人或家屬知曉治療帶來的益處及潛在危險(xiǎn),第三十九頁，共一百一十二頁。 ?使用方法(fāngfǎ)：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。n)腦血循環(huán) 溶栓 抗血小板 抗凝 降纖 擴(kuò)容 擴(kuò)張血管 其他改善腦血循環(huán)的藥物,第三十五頁，共一百一十二頁。,我院溶栓風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)同意書,第三十三頁，共一百一十二頁。),建立醫(yī)患信任 傳遞的信息：明確的診斷，最好的治療，肯定的風(fēng)險(xiǎn) 態(tài)度明確有傾向性，結(jié)合病情和醫(yī)院條件談 有一種治療卒中的藥物叫阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)給予。,腦卒中單元(dānyu225。,第二十七頁，共一百一十二頁。,第二十六頁，共一百一十二頁。,腦卒中中心(zhōngxīn)醫(yī)療組流程,圖,第二十五頁，共一百一十二頁。x236。,綠色通道 從醫(yī)院層面協(xié)調(diào)各相關(guān)學(xué)科及部門的關(guān)系：急診科、放射科、檢驗(yàn)科、藥劑科、急診收費(fèi)處、住院科等 快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì) 卒中中心病室主任、主治醫(yī)師、急診內(nèi)科醫(yī)師(yīshī)、卒中中心護(hù)士,減少DNT時(shí)間(sh237。nɡ)時(shí)間窗靜脈溶栓患者獲益比,18,第十八頁，共一百一十二頁。o)實(shí)施的因素,院外延誤 3小時(shí)到院比例2231% 加強(qiáng)溶栓相關(guān)公眾教育 改進(jìn)院前醫(yī)療(yīli225。,第十四頁，共一百一十二頁。,急性(j237。,第十一頁，共一百一十二頁。 (5)病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料(zīli224。)國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）,圖,第八頁，共一百一十二頁。,重視(zh242。nɡ xu233。ngy236。腦卒中流程(li,缺血性腦卒中定義(d236。nɡ b236。i),第五頁，共一百一十二頁。,美國(měi ɡu243。 (4)能否進(jìn)行溶栓治療?核對適應(yīng)證和禁忌證。 應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。,第十二頁，共一百一十二頁。目前美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)從急診就診到開始溶栓DNT時(shí)間應(yīng)爭取在60min內(nèi)完成。li225。 t243。)急診的疑似卒中患者,醫(yī)師(yīshī)初始評估（包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查，NIHSS評分）,通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）,CT掃描完成,讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成,符合溶栓指征患者給予靜脈溶栓,”抓緊“決勝60分”,第二十頁，共一百一十二頁。,急性(j237。,第二十四頁，共一百一十二頁。 卒中中心人員參與病人的會診、搶救、介入和手術(shù)治療， 有困難時(shí)報(bào)告醫(yī)療總監(jiān)和卒中中心病室負(fù)責(zé)人。 電話詢問化驗(yàn)結(jié)果讀取微信報(bào)告結(jié)果，回復(fù)“收到”。,第二十八頁，共一百一十二頁。n hu224。),第三十二頁，共一百一十二頁。ng)缺血性腦卒中特異性治療,（一）、改善(gǎish224。o)推薦,（1）靜脈溶栓 1.對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦, A級證據(jù))，34.5h內(nèi)(I級推薦, B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。ngr233。o)時(shí)間延遲 既往服用阿司匹林 有充血性心力衰竭史 這些沒有抵消rtPA帶來的整體益處,第四十一頁，共一百一十二頁。,溶栓前血壓(xu232。,尿激酶使用方法： 尿激酶100萬150萬IU,溶于生理鹽水100200ml,持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)(jiānh249。tā)溶栓藥物。,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014溶栓治療(zh236。,機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。x236。,應(yīng)立即停止溶栓，并行頭顱CT檢查 復(fù)查血常規(guī)及凝血功能、合血配血 輸注冷沉淀(ch233。i)溶栓后處理,59,第五十九頁，共一百一十二頁。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物(y224。nzh242。n)意見（3）,降纖：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。,（二）神經(jīng)(sh233。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）,第六十五頁，共一百一十二頁。(3)對于發(fā)病48 h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)I級推薦，B級證據(jù))。ngj249。(2)吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)(huīf249。o)障礙與尿路感染：(1)建議對排尿障礙進(jìn)行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。ngm224。,第七十二頁，共一百一十二頁。人群中腦出血的發(fā)病率為１２～１５／１０萬人年。,第七十六頁，共一百一十二頁。,格拉斯哥昏迷(hūnm237。,Graeb腦室(nǎosh236。,診斷(zhěndu224。njīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級推薦，A級證據(jù)) （4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。,三、腦出血的治療(zh236。o),內(nèi)科治療(zh236。nɡ yā)治療推薦,韓國原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014：對于急性腦出血患者(hu224。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)） （3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。,第九十二頁，共一百一十二頁。ngyīn)治療,推薦意見： （1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。hu224。tā),推薦意見： 針刺(zhēn c236。i dī zh249。) 推薦意見： （1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。 （4）腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。 （2）鼓勵(lì)患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）,第一百零一頁，共一百一十二頁。ngj249。zhǒng)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)) （3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)),第一百零五頁，共一百一十二頁。,外科(w224。o)與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（II級推薦，C級證據(jù)）。,第一百一十頁，共一百一十二頁。電話詢問化驗(yàn)(hu224