【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 。,Ⅳ急性期診斷(zhěndu224。n)與治療,（四）血壓控制(k242。ngzh236。) 推薦意見(jiàn)：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。,第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。,Ⅳ急性期診斷(zhěndu224。n)與治療,（五）血糖控制 1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率低，因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。 推薦意見(jiàn)：（l）血糖超過(guò)(chāogu242。)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。,第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。,Ⅳ急性期診斷(zhěndu224。n)與治療,（六）營(yíng)養(yǎng)支持 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。 推薦意見(jiàn)：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬(jiāshǔ)同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。,Ⅳ急性期診斷(zhěndu224。n)與治療,三、特異性治療 特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行(j236。nx237。ng)的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。,第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。,Ⅳ急性期診斷(zhěndu224。n)與治療,三、特異性治療 （一）改善腦血循環(huán) 1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。 （l）靜脈溶栓：1）rtPA：其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或3～4.5h。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余(q237。y)持續(xù)滴注1小時(shí).,第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。,Ⅳ急性期診斷(zhěndu224。n)與治療,2）尿激酶：使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘. 3）靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證： ①適應(yīng)證：A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)th，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期(zǎoqī)大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書(shū)。,第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。,Ⅳ急性期診斷(zhěndu224。n)與治療,②禁忌證：A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR15； 48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100109/L，血糖 180 mmHg，或舒張壓100 mmHg。H，妊娠。I．不合作。,第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。,Ⅳ急性期診斷(zhěndu224。n)與治療,4）靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理： A．盡可能將患者(hu224。nzhě)收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；B．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；C．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D．定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；E．如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。,第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。,Ⅳ急性期診斷(zhěndu224。n)與治療,（2）動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物(y224。ow249。)直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。,第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。,Ⅳ急性期診斷(zhěndu224。n)與治療,推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證