20xx年醫(yī)學(xué)專題—肺血栓栓塞癥例(編輯修改稿)
2024-11-18 23:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y量(c232。li225。ng)值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(Aa)O2]增大及呼吸性堿中毒。 值得注意的是，血?dú)夥治龅臋z測指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。,第三十三頁，共七十六頁。,血漿D二聚體：敏感度達(dá)92%～100%，特異度僅為40%～43%。血漿D二聚體測定的主要價(jià)值在于能排除APTE。 D二聚體若低于500μg/L可排除APTE； 高度可疑APTE的患者不主張(zhǔzhāng)做此檢查，因?yàn)閷τ谠擃惢颊?，無論血漿D二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影等重要評價(jià)檢查。,第三十四頁，共七十六頁。,心電圖：對APTE的診斷無特異性。 胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置； 部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及(bōj237。)T波倒置)； 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；,第三十五頁，共七十六頁。,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),第三十六頁，共七十六頁。,ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置(d224。ozh236。),V1,V3,V2,V4,第三十七頁，共七十六頁。,超聲心動(dòng)圖： 直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可明確診斷。 間接征象多是右心負(fù)荷過重(ɡu242。 zh242。nɡ)的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。,第三十八頁，共七十六頁。,胸部(xiōnɡ b249。)X線平片：異常率約占80%。 肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失 肺野局部浸潤影 以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hampton’s 隆起) 患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液 右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?肺動(dòng)脈段膨隆 右心室增大,第三十九頁，共七十六頁。,第四十頁，共七十六頁。,CT肺動(dòng)脈造影： 直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈(chōngy237。ng)缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈(chōngy237。ng)缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影； 間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。,第四十一頁，共七十六頁。,CT肺動(dòng)脈造影是診斷(zhěndu224。n)PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%。 低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE； 高?；颊撸珻T肺動(dòng)脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞，則需進(jìn)一步結(jié)合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影等檢查明確診斷。,第四十二頁，共七十六頁。,CTA檢查(jiǎnch225。),第四十三頁，共七十六頁。,肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。 直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷； 間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲； 在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。,第四十四頁，共七十六頁。,下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。由于(y243。uy)PTE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價(jià)值應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。對懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。,第四十五頁，共七十六頁。,可疑患者推薦行加壓靜脈超聲成像(CUS)檢查，即通過探頭(t224。n t243。u)壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%。,第四十六頁，共七十六頁。,急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)。 危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象(zhēngxi224。ng)、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評價(jià)。,第四十七頁，共七十六頁。,第四十八頁，共七十六頁。,第四十九頁，共七十六頁。,第五十頁，共七十六頁。,高危、非高危PE患者診斷策略不同，因此，患者就診時(shí)必須加以鑒別(ji224。nbi233。)； 肺動(dòng)脈造影一直被作為診斷方法，但有創(chuàng)，費(fèi)用高，而且有時(shí)難以開展； 目前診斷主要依靠無創(chuàng)性影像學(xué)方法，綜合利用血漿D二聚體測定，下肢CUS，肺通氣/灌注顯像，
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