【文章內(nèi)容簡介】 ～ 90( 正常平均值 ) 2 0 6 90(3 正常平均值 ) 3 停藥 1小時 6 ___________________________________________________ 負荷劑量： 80u/Kg ；維持量 18u/Kg/h（ Q6h測 APTT一次） 低分子肝素與肝素 ? 低分子肝素 (LMWH) —— 生物利用度高、半衰期長（ 3620）。使用簡便、 對血小板影響小、出血副作用輕，勿需監(jiān)測 。 但腎衰患者不宜用。過量導致出血時拮抗藥療效不能肯定。價格高。 ? 肝素 (UFH) —— 起效迅速、作用強大；其抗凝活性的消除與劑量有關(guān)；需 APTT監(jiān)測，持續(xù)應(yīng)用有發(fā)生血栓的危險。肝素誘導的血小板減少癥（ HIT）骨質(zhì)疏松 ?華法令 阻止維生素 K依賴的部分凝血因子羧化 —— 口服有效、作用時間長起效慢（ 3648h)、 不易控制，且宜受藥物、食物相互作用影響。 妊娠婦女前三個月和最后 6周致畸作用。 ?重組水蛭素 凝血酶抑制劑 適用于 血小板減少癥者 ?戊糖 fondaparinux等 因子 Xa抑制劑 凝血酶抑制劑 其他抗凝藥物 ? 個體化進程 ? 第七屆 ACCP抗栓與溶栓治療指南 500條細化分級治療建議 血栓防治領(lǐng)域全方位的最新進展 是 個體化進程的里程碑 體 會 ? 誘發(fā)因素 不同（創(chuàng)傷、凝血機制障礙、制動） ? 個人基礎(chǔ)狀況 不同：年齡；血管致密性、彈性；肝腎功能；基礎(chǔ)??；是否處于特殊時期（妊娠、經(jīng)期、術(shù)前、術(shù)后）治療前特殊病史 ? 栓堵程度 不同 ? 操作者 單位條件不同 ? 患者 家庭條件及接受力不同 ? 個體化治療的必要性 機機 體體栓栓 子子 藥藥 物物( ( 年齡、體重、基礎(chǔ)病、年齡、體重、基礎(chǔ)病、以及以及 對藥物的反應(yīng)性對藥物的反應(yīng)性 ))( ( 質(zhì)量、濃度、用法質(zhì)量、濃度、用法 ))(( 病程、病程、 部位、大小、栓子性質(zhì)部位、大小、栓子性質(zhì) ))體 會 ? 溶栓治療成功的關(guān)鍵 了解影響血管的再通率的主要因素 PTE危險分層 依據(jù)栓堵面積 —— 大面積、非大面積 依據(jù)心功能狀態(tài) —— 血液動力學穩(wěn)定、不穩(wěn)定 依據(jù)臨床分型 —— 猝 死 型、 急 性 肺 心 病 型、 肺 梗 塞 型、 復(fù) 發(fā)性 肺 栓 塞 依據(jù)栓塞時間 —— 急性、慢性 1. 渡 過 危 急 期 2. 縮 小 或 消 除 血 栓 3. 緩 解 心 肺 功 能 紊 亂 4. 防 止 復(fù) 發(fā) 5. 提 高 遠 期 生 活 質(zhì) 量 ? 近期療效 ? 遠期生活質(zhì)量 明確 治療目的 ?溶栓療法 血栓迅速溶解、恢復(fù)再灌注 ?出血發(fā)生率 330% 顱內(nèi)出血 % 評估 溶栓治療的獲益與風險 體內(nèi)血栓形成 /纖溶 動態(tài)調(diào)控 纖溶活化 亢進 出血 抗纖溶治療 止血 ?過度 缺陷 血栓 出血 缺陷 ?不當 ? 過度 纖溶抑制 亢進 血栓 溶栓治療 血栓溶解 了解 血栓栓塞基本搶救流程 ? 肝素靜脈注射、低分子肝素；止痛劑 —— 轉(zhuǎn) ICU ? 改善氧合狀況 —— 氧療（面罩 / 導管） ? 血壓下降 —— 小心輸液，異丙腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、 ? 有溶栓治療適應(yīng)證 —— rtPA、 UK、 SK， 后續(xù)貫肝素治療 ? 有溶栓治療禁忌證 —— 考慮安置下腔靜脈濾器 ,導管介入、手術(shù)取栓。 遵守 溶栓治療、護理常規(guī) ? 心理護理（患者、家屬） ? 患者基礎(chǔ)狀態(tài)檢查； 穿刺部位加壓包扎；留置套管針 ； 血型 +交叉配血、 動脈血氣（未吸氧） 凝血四項 ? 密切觀察、及時處理 ? 臥床 23周、預(yù)防并發(fā)癥； 血凝監(jiān)測、調(diào)整劑量 溶栓前： 溶栓中： 溶栓后： 出血并發(fā)癥的處理原則 小量出血： 體表局部壓迫；紗布、油紗填塞 中量出血： 密切觀察；必要時停止溶栓。 大量出血： 氨基乙酸、魚精旦白、 VitK3等； 輸新鮮干凍血漿、血小板及紅細 胞；手術(shù)止血； 顱內(nèi)出血： 停止溶栓；腦 CT；相應(yīng)處理 請相應(yīng)科室會診 ? 肝素 計算方法改進 根據(jù)體重調(diào)整靜點肝素用量表 (Raschke表