急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的診斷與治療(編輯修改稿)
2025-06-22 08:46 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 血減少，未受累部分肺紋理相對(duì)增多（即肺血分布不均）。肺梗死時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤(rùn)陰影，形狀不一，常累及肋膈角處，也可出現(xiàn)盤狀肺不張。上腔靜脈和奇靜脈影擴(kuò)大，肺門動(dòng)脈擴(kuò)張 ，右肺下動(dòng)脈橫徑可增寬，也可正?；蜃兗?xì)。心影擴(kuò)大， X線也可 “ 完全正常 ” 。 2. 心電圖改變 ： 為非特異、非診斷性的，常見的心電圖改變有 QRS電軸右偏，S1Q3T3型改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)及 2， 3， avF導(dǎo)聯(lián) T波倒置， ST下降或 升高，順鐘向轉(zhuǎn)位，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 有時(shí)心電圖改變不夠典型，輕微，或?yàn)榇擞?V1， V3R， 5R S 波粗頓。急性肺栓塞心電圖改變是一柄 “ 雙刃劍 “ ，用得好則對(duì)肺栓塞的診斷 有益，反之將是誤診其他心臟病的陷阱，要密切結(jié)合臨床加以判斷 3 .放射性核素肺顯像： 是安全，無創(chuàng)及有價(jià)值的肺栓塞診斷方法。肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損，不呈肺段分布者診斷價(jià)值受限。肺灌注顯像的假陽性率較高，以下情況均可引起放射性核素肺灌注缺損： A. 血管腔外受壓（腫瘤，氣胸，胸腔積液） B. 支氣管動(dòng)脈 肺動(dòng)脈吻合（慢性肺部炎癥，支氣管擴(kuò)張等） C. 局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾病） D. 肺血管阻力增加（左心慢性心力衰竭） E. 肺組織纖維化 F. 肺切除術(shù)后。 ? 為減少肺灌注顯像的假陽性率，可做肺通氣顯像以提高診斷的準(zhǔn)確性。 肺通氣 /灌注常見結(jié)果： A .肺通氣顯像正常，而灌注呈典型缺損，高度懷疑是肺栓塞 B. 病變部位無通氣也無血流灌注，最可能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病，不 能診斷肺栓塞（肺梗死除外） C. 肺通氣顯像異常，灌注無缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病 D. 肺通氣與顯像均正常，可除外癥狀性肺栓塞。 診斷通常是根據(jù)肺顯像的結(jié)果評(píng)價(jià)肺栓塞為 高度可能，中度可能，低度可能或正常 ， 結(jié)合臨床表現(xiàn)可提高肺栓塞診斷的準(zhǔn)確性 4. 超聲心動(dòng)圖： 經(jīng)胸與經(jīng)食管二維心動(dòng)圖能直接或間接顯示肺栓塞征象 : 直接征象 有右心房室內(nèi)血栓，肺動(dòng)脈主干及其左右分支栓塞（約占10%）， 間接征象 有右心室擴(kuò)大，心室間隔左移，左心室腔變小，呈 “ D”字形，右心室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈增寬，右側(cè)肺動(dòng)脈壓增高等 5. CT掃描： CT肺動(dòng)脈造影有相當(dāng)高的診斷價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)是迅速，方便， 非診斷性結(jié)果 10%。診斷的敏感性為 90~97%，特異性 為 90~96%。檢查的 直接表現(xiàn) 為半月形，環(huán)形充盈缺損，完 全梗阻及軌道征， 間接表現(xiàn) 為主肺動(dòng)脈，左，右肺動(dòng)脈主干 擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小，缺支，堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M 織與非實(shí)變組織間肺灌注期可呈馬賽克征，肺梗死灶及胸膜 改變等。螺旋 CT，特別是多排螺旋 CT肺動(dòng)脈造影已被認(rèn)為是 肺栓塞的首選方法。 6 .磁共振肺動(dòng)脈造影術(shù) (MRPA) ： 也用于肺栓塞的診斷，影像所見與肺動(dòng)脈造影相似， 其診斷的敏感性為 85%，特異性為 96%.。肺段及 亞肺段栓塞診斷的敏感性較低，其漏診率分別為 20%和 60%，但其優(yōu)點(diǎn)是不存在碘過敏問題 7 .肺動(dòng)脈造影 ： 是診斷肺栓塞 最可靠 的方法。有價(jià)值的征象是： A. 肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損 B. 肺動(dòng)脈分支完全阻塞 C. 肺野無血流灌注 D. 肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲 肺動(dòng)脈造影檢查有一定的危險(xiǎn)性，尤其是并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者， 致殘率為 1%，死亡率 %~%，因此，當(dāng)前已較少應(yīng)用肺動(dòng) 脈造影術(shù)診斷肺栓塞，在決定實(shí)施肺動(dòng)脈造影術(shù)前，慎重考慮 8 .下肢靜脈檢查 ： DVT被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志，故下肢靜脈對(duì)診斷和防治肺栓塞十分重要。一側(cè)小腿或大腿周徑比另一側(cè)長(zhǎng) 1cm即有診斷意義。前者為腘靜脈堵塞，后者為髂股靜脈堵塞所致。近半數(shù)下肢靜脈病患者物理檢查正常，故常要借助其他儀器檢查加以明確 ： A. 靜脈造影：可清楚地顯示靜脈堵塞的部位，性質(zhì)，程度，范圍和側(cè)支 循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài) B .放射性核素靜脈造影：與傳統(tǒng)靜脈造影符合率達(dá) 90% C. 血管超聲多普勒檢查 ：是臨床最常用的方法，準(zhǔn)確性為 88%~93% D. 肢體阻抗容積波圖：診斷的敏感性為 65%~86%，小腿靜脈堵塞診斷 的敏感性較低 9. 動(dòng)脈血?dú)鈾z查： 是肺栓塞可能有用的篩選方法。肺血管床堵塞 15%~20%時(shí)可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約為 76%，氧分壓也可完全正常， 93%有低碳酸血癥， 86%~95%有 P(Aa)O2增大。后二者正?？赡苡兄懦^大的肺栓塞 10. 血漿 D二聚體測(cè)定： D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物，診斷的敏感性很高，但特異性不強(qiáng)。因外傷，心梗等 D二聚體含量也可增加，故其意義是500ug/L者提示無急性肺栓塞存在，有排除診斷的價(jià)值 五、 診斷 首要的是提高對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)，其
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