急性肺動脈血栓栓塞癥的診斷與治療(已修改)
2025-06-07 08:46 本頁面
【正文】 急性肺動脈血栓栓塞癥的診斷與治療 引言 ? 肺動脈血栓栓塞（肺血栓）是體靜脈和右心系統(tǒng)血栓栓子堵塞 肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥，是發(fā)病率， 病死率高的重要心肺疾病。 近年，已將深靜脈血栓形成與肺栓塞合稱為 靜脈血栓栓塞病， 這 一術(shù)語的啟用反映了對肺栓塞認識的深化，對診斷與治療具有重 要意義，是在臨床實際工作中應(yīng)始終遵循的指導(dǎo)原則。由于對靜 脈血栓栓塞學的病因?qū)W，診斷學和治療學研究的進展，美國肺栓 塞的病死率已經(jīng)明顯下降。而我國經(jīng)靜脈血栓栓塞病的防治研究 列入國家科技攻關(guān)專題并實施，必將會進一步推動我國肺栓塞防 治研究事業(yè)的發(fā)展 ? 一：相關(guān)定義 ? 二：流行病學 ? 三：病理與病理生理學改變 ? 四：臨床類型及表現(xiàn) 【 癥狀和體征，實驗室檢查 】 ? 五：診斷 ? 六：鑒別診斷 ? 七：治療 ? 八：預(yù)防 ? 九：總結(jié) 一 、相關(guān)定義 1． 靜脈血栓栓塞?。?VTE）： 是深靜脈血栓形成（ DVT）與肺栓塞（ PE）的統(tǒng)稱，是同一疾病的兩種不同的表現(xiàn)。一般說 DVT是源，肺栓塞是果 特發(fā)性靜脈血栓栓塞病（ IVTE）： 是一慢性疾病狀態(tài)，與遺傳性血栓形成有關(guān)。在缺少已知癌癥，易栓癥或 VTE的一時性危險因素下所發(fā)生的血栓形成；也有定義為無外科，創(chuàng)傷情況下發(fā)生的血栓形成， IVTE約占VTE的 25%~50%，對其識別有重要的臨床意義 2． 肺栓塞（ PE）： 栓子堵塞肺動脈引起的病理生理學改變及臨床表現(xiàn) 3． 肺梗死（ pulmonary infarction）： 肺栓塞引起肺組織壞死者 4． 大塊肺栓塞（ massive PE） : 栓塞 2個肺葉動脈或以上者，或小于 2個肺葉動脈伴血壓下降者（收縮壓90mmHg或下降 40mmHg/15min以上） 大塊肺栓塞一般屬于危險度分層的高危險組患者 5． 非大塊肺栓塞（ nonMPE） : 肺栓塞面積不及大塊肺栓塞的患者，其中一亞組為次大塊栓塞（ submassive PE），即伴有右心室功能減退而血壓正常的患者，這具有不同的治療和預(yù)后意義。 : 肺動脈原位血栓形成（ in situpulmonary thrombosis），臨床上與肺栓塞很難區(qū)別。 二、 流行病學 約 100年前， virchow提出了著名的 DVT發(fā)病三要素，即血流停滯，血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。然而，當今對三要素的理解已經(jīng)不僅僅停留在字面上，而是賦予了新的內(nèi)涵。 VTE在美國的患病率約為 ~，年發(fā)病數(shù)為 630 000人，其中約 2/3為 DVT， 1/3為肺栓塞。每年新發(fā)肺栓塞患者約 200 000人，是第三位常見的急性心血管病。年死亡約 50 000人，死亡率僅次腫瘤和心肌梗死。有癥狀的肺栓塞患者約 10%死在癥狀發(fā)生后 1小時內(nèi)， 2周病死率為 10%， 1年為 25%。其中直接死于肺栓塞后果者僅為20%，其他多死于基礎(chǔ)心肺疾病和惡性腫瘤。 肺栓塞主要死亡原因為右心衰竭，復(fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動脈高壓。5%~10%急性肺栓塞患者來院時血流動力學不穩(wěn)定，其死亡率為 25%，穩(wěn)定患者為 4%。半數(shù)血流動力學穩(wěn)定的肺栓塞患者超聲心動圖發(fā)現(xiàn)有右心功能不全，該組患者的死亡危險為 15%，無右心功能不全者幾乎無死亡。 另外，經(jīng)過治療的肺栓塞患者中 4%可發(fā)生成慢性肺動脈高壓。近來有報道， 3個月全死亡率為 %，血流動力學不穩(wěn)定者為%，死亡患者中死于肺栓塞者為 %，心源性猝死和呼吸衰竭各為 %， 3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為 % 據(jù) “ 急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓復(fù)欣抗凝多中心臨床試驗 ” 21家醫(yī)院 2年的統(tǒng)計，共診治 297例急性肺栓塞患者，其中不少醫(yī)院收治的患者成幾倍或十幾倍增長 三、病理與病理生理學改變 栓子來源深靜脈系統(tǒng)，絕大多數(shù)的肺栓塞以下肢靜脈開始，以肺病終結(jié)。栓子最多來自骨盆或四肢靜脈，有人統(tǒng)計 “ 母血栓 ” 85%來自下肢，源自腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及頭頸靜脈者各占 5%，栓子也可來源自肺循環(huán)本身，右心和左向右心內(nèi)分流的左心附壁血栓，三尖瓣，肺動脈瓣心內(nèi)膜炎，起搏器導(dǎo)管及中心靜脈高營養(yǎng)輸液管感染等。栓子也可能是轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，羊水，寄生蟲，骨髓及空氣等。 （一）病理改變 （ 1） 血流動力學改變 肺栓塞的栓子最多見的為血性栓子，其他還有空氣，脂肪等，但均較少見 .。栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓。始發(fā)血栓主要是由細胞成分和纖維蛋白組成的機化體，其長度從數(shù)毫米到充滿大靜脈整個管腔，大小不等。脫落部分主要由纖維蛋白，紅細胞及血小板組成。肺栓塞可發(fā)生在單側(cè)，也可發(fā)生在雙側(cè)，后者多于前者，右肺多左肺，下肺多上肺，肺內(nèi)可見新，老，大小不等的血栓，也可見血管腔內(nèi)纖維間隔形成，隧道再通。血管中層多正?；蜉p度增厚，重度肺動脈高壓時可見叢樣病變形成。 （二）病理生理改變 ? 肺栓塞的血流動力學改變主要決定于栓塞肺血管的多少和患者的 心肺基礎(chǔ)功能狀態(tài)。栓子堵塞肺血管后，受機械，反射或體液因素 的影響，肺
職業(yè)教育相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1