急性肺血栓栓塞的救治(已修改)
2025-06-07 08:46 本頁面
【正文】 ( pulmonary thromboembolism PTE ) 北京安貞醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 梁 瑛 急性肺血栓栓塞的救治 ? 病死率高 ? 致殘率高 ? 漏診率高 ? 誤診率高 急性肺血栓栓塞癥 （ PTE） —— 內(nèi)科急癥 ? 發(fā)病率高： PTE發(fā)生率 514% (國外尸解資料 ) DVT發(fā)生率 1‰ (西方國家 ) 住院 PTE患者 國內(nèi) 資料 ? 鄒治鵬 何建國 28年阜外醫(yī)院 肺動(dòng)脈血栓栓塞癥住院患者診治回顧調(diào)查分析 （ 19742022年 442例） ? 蔡柏薔等 。半個(gè)世紀(jì)北京 協(xié)和醫(yī)院 基礎(chǔ)病因的變遷 (19492022年 239例 ) ? 梁瑛 .等 住院肺栓塞癥患者 15年北京安貞醫(yī)院 診治情況 變遷 （ 19851999年 149例） 50 40 30 20 10 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1985年 1月 1999年 12月 例 北京安貞醫(yī)院 15年間住院肺栓塞人數(shù)及病死例數(shù)趨勢圖 梁瑛 ..中華結(jié)核和呼吸雜志 2022年 5. 269 實(shí)踐證明 PTE是可以治療的 大部分是可以治愈的 ? 目前有資料表明經(jīng)治療的 PTE比未經(jīng)治療的患者病死率低 56倍。 ? 如果診治及時(shí)，方法正確， 92%以上的病人可以生存或治愈。 但美國每年仍有 510萬死于預(yù)后原屬良好的 PE病。 如何提高搶救成功率 ? 及時(shí)正確診斷是搶救成功的關(guān)鍵 ? 合理選用治療方法、藥物、是成功 的保證 ? 規(guī)范化 ? 個(gè)體化 ? 規(guī)范化進(jìn)程 大量臨床試驗(yàn)（ RCT）奠定了規(guī)范化基礎(chǔ) ? 國外： FDA、 NHLBI、 EUR 、 ACCP、 ? 國內(nèi)：指南相繼問世 —— 抗凝、溶栓、介入、手術(shù) —— —— 不斷完善、不斷成熟過程 介入治療 方法： 借助導(dǎo)管，真空抽吸；電解取栓導(dǎo)管碎栓；高速旋切導(dǎo)管碎栓。 適應(yīng)證： 急性重癥伴循環(huán)衰竭、休克、甚或昏迷 者；溶栓治療禁忌或無效者；高齡者。 評(píng)價(jià)： 第七屆 ACCP抗栓與溶栓治療指南 不推薦大 多數(shù)患者用導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù) .進(jìn)一步探討中。 腔靜脈濾器置入術(shù) ? 目的 :預(yù)防 DVT栓子脫落導(dǎo)致 PTE的措施 . ? 指證 : 近端肢體 DVT伴有抗凝治療有禁忌 或抗凝有明顯出血合并癥者 . 充分抗凝 ,仍有靜脈血栓增大或栓塞發(fā)生 。 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)前 ? 評(píng)價(jià) :可減少肢體近端 DVT栓子脫落導(dǎo)致 PTE的發(fā)生 .但濾器對(duì) PTE的預(yù)防作用被 DVT的增加而掩蓋 。對(duì)患者的死亡率也無有益影響 。加之濾器并發(fā)癥 ,目前保守了對(duì)濾器的安裝。 手術(shù)取栓 ? 方法 ： 體外循環(huán)下肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。 ? 適應(yīng)證 ： 急性肺動(dòng)脈栓塞，巨大血栓位于主肺動(dòng)脈或騎跨，在藥物難以維持呼吸及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)心源性休克或心臟驟停時(shí) 。 當(dāng)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心房或右心室內(nèi)有血栓時(shí) 。內(nèi)科治療失敗或無溶栓條件，動(dòng)脈造影確診肺動(dòng)脈主干及主要分枝巨大栓塞 ,有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的瀕危病人 。 ? 療效評(píng)估 ：解決絕癥辦法之一，手術(shù)取栓病死率高，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)本單位條件把握手術(shù)適應(yīng)證。 急性 PTE的初始治療（ ACCP） ? 不推薦大多數(shù)患者肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)（ 1C） ? 建議臨床醫(yī)生不要使用經(jīng)導(dǎo)管的局部溶栓治療（ 1C） ? 不推薦大多數(shù)患者用機(jī)械性治療方法（ 1C） ? 對(duì)于存在抗凝治療禁忌癥或并發(fā)癥者及充分抗凝仍血栓復(fù)發(fā)者，建議 腔靜脈濾器置入 . 溶栓抗凝規(guī)范化治療 （ 60年代 90年代中期） ? 溶栓、抗凝藥物的研發(fā) ? 溶栓適應(yīng)證、禁忌證的論證 ? 溶栓藥物、劑量、方法與方案研究 ? 抗凝藥物臨床使用方法的改進(jìn) ? 抗凝藥物療程探討 ? 溶栓抗凝藥物的研發(fā) ? 纖溶酶原激活劑研發(fā) ? 低分子肝素問世 ? 選擇性 Xa因子抑制劑的合成 已上市的溶栓藥物比較 名稱 縮寫 來源 t1/2( 分 ) 作用特點(diǎn) 副反應(yīng) ? 鏈激酶 SK 鏈球菌 4 30 非特異 / 外源 過敏 / 出血 ? 重組鏈球菌 r SK 基因合成 1 5 非特異 / 外源 過敏 / 出血 ? 尿激酶 U K 人尿或人 15 非特異 / 內(nèi)源 出血 胚腎細(xì)胞 ? 重組組織 rt PA 基因重組 5 1 0 特異 / 內(nèi)源 出血 型纖溶酶 無抗體產(chǎn)生 原激活劑 ? 茴香酰 A P S A C 賴氨酸纖溶 1 0 0 非特異 / 外源 過敏 / 出血 纖溶酶 酶原鏈激酶 原鏈激酶 復(fù)合物 治療 VTE常用抗凝藥物 ——
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