急性肺栓塞的臨床診治(已修改)
2025-10-10 06:37 本頁面
【正文】 急性肺栓塞的臨床診治 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心臟中心 程江濤 靜脈血栓栓塞癥 (VTE) Venous Thromboembolism 肺血栓栓塞 癥（ PTE) Pulmonary Thromboembolism 深靜脈血栓形成 (DVT) Deep Venous Thrombosis 肺栓塞 pulmonary embolism (PE) ? 是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 ? 包括： 肺血栓栓塞癥 (PTE) 脂肪栓塞綜合征 羊水栓塞 空氣栓塞 腫瘤栓塞等 發(fā)病率高 ? VTE發(fā)病率在歐美約為 108~180/10萬 ? 美國每年診斷 65萬例 PE ? 法國每年診斷超過 10萬例 PE 致死率高 ? 急性 PTE5~10%死于發(fā)病一小時(shí)內(nèi) ? 未經(jīng)治療的 PTE病死率 25%~30% ? 美國每年因 PE死亡 15萬 ~20萬人 ? 因 PE死亡人數(shù)可能超過 MI和 Stroke 漏診率高 ? 國外漏診率達(dá) 60% ? 國內(nèi)漏診率達(dá) 70~80% 自然病程 ? 外科術(shù)后 VTE高發(fā)期為 術(shù)后前 2周 ，尤其是未行抗凝治療的患者 ? DVT出現(xiàn)后 37天 為 PE高發(fā)期 ? 510%的癥狀性 PE可在 1h內(nèi) 發(fā)生休克或死亡，另有 50%患者可出現(xiàn)右心功能受損征象 ? 80%患者在 PE發(fā)生后 28天 內(nèi)血栓會(huì)完全溶解，另一部分則可能發(fā)生肺血管受損或 CTEPH (%) 病理生理 ? 3050%肺血管床受阻 后才會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變 ? 急性 PE時(shí)， sPAP最高可達(dá) 70 mm Hg mPAP最高可達(dá) 40 mm Hg ? 在 PE發(fā)生 24~48小時(shí)后，可再次因血栓脫落或右心功能失代償而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) 病理生理 ? 肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致 右室后負(fù)荷突然增加 ，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂 ? 右室擴(kuò)張會(huì)引起 室間隔左移 ，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血 ? 大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致 右冠狀動(dòng)脈收縮期供血減少或者停止 ，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡 危險(xiǎn)因素 ? 高凝狀態(tài) 惡性腫瘤 非惡性高凝狀態(tài) 懷孕或妊娠后 (4周 ) 雌激素替代治療 充血性心力衰竭 基因突變 (V Leiden, 蛋白 C、 S 缺乏 , 凝血酶原基因突變 抗凝酶 III缺乏 ) ? 血流瘀滯 臥床 24 hr 下肢骨折，使用石膏 或外固定 長時(shí)間 (6h)或長距離 制動(dòng)旅行 (5000公里 ) ? 靜脈損傷 氣管插管 近期創(chuàng)傷 (特別是下 肢和骨盆 ) Rudolph Virchow， 1858，三聯(lián)理論 VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向 ? Factor V leiden導(dǎo)致蛋白 C活化抵抗 ? 凝血酶原 20210A基因突變 ? 抗凝血酶 III缺乏 ? 蛋白 C缺乏 ? 蛋白 S缺乏 獲得性危險(xiǎn)因素 ? 高齡 ? 肥胖 ? VTE病史 ? 管狀石膏固定患肢 ? 動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變 ? 近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng) ? 真性紅細(xì)胞增多癥 ? 急性感染 ? 長時(shí)間旅行 (＞ 6h 或＞ 5000公里 ) ? 抗磷脂抗體綜合癥 ? 腫瘤 ? 妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 ? 起搏器植入、 ICD植入和中心靜脈置管 臨床表現(xiàn) ? 80%以上 PE無任何明顯癥狀 ? PE的癥狀缺乏特異性 ? 有時(shí) 昏厥 可能是 PE的唯一或首發(fā)癥狀 臨床表現(xiàn) ? 肺梗死三聯(lián)征 : 咯血 呼吸困難 胸痛 ? 臨床少見 ! ? 僅在不到 20%的患者中存在 臨床表現(xiàn) 癥狀 比例 % 體征 比例 % 呼吸困難 80 呼吸急促 (20次 /分 ) 70 胸膜痛 52 心動(dòng)過速 (100次 /分 ) 26 咳嗽 20 DVT征象 15 咯血 11 發(fā)熱 7 出汗 27
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