急性肺栓塞的臨床診治-資料下載頁
2024-09-29 06:37本頁面
【導(dǎo)讀】是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。VTE發(fā)病率在歐美約為108~180/10萬。美國每年診斷65萬例PE. 急性PTE5~10%死于發(fā)病一小時內(nèi)。未經(jīng)治療的PTE病死率25%~30%. 因PE死亡人數(shù)可能超過MI和Stroke. 外科術(shù)后VTE高發(fā)期為術(shù)后前2周，尤其是未行抗凝治療的。DVT出現(xiàn)后3-7天為PE高發(fā)期。5-10%的癥狀性PE可在1h內(nèi)發(fā)生休克或死亡，另有50%患者。80%患者在PE發(fā)生后28天內(nèi)血栓會完全溶解，另一部分則可。急性PE時，sPAP最高可達(dá)70mmHg. 在PE發(fā)生24~48小時后，可再次因血栓脫落或右。肺動脈壓迅速升高會導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動脈收縮期供。蛋白C、S缺乏,FactorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗。凝血酶原20210A基因突變。管狀石膏固定患肢。動脈疾病包括頸動脈和冠狀。近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受。妊娠、口服避孕藥或激素。80%以上PE無任何明顯癥狀。僅在不到20%的患者中存在。難以確定亞段動脈以下栓塞情況。敏感性85%和特異性96%. 主要用于排除非高危和非高度可疑APTE,而不是
【正文】 、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致 PE患者推薦抗凝時程為 3個月 。 ? 無明顯誘發(fā)因素的首次 PE患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少 3個月 ， 3個月后評估如無出血風(fēng)險建議 長期抗凝 治療。 ? 復(fù)發(fā)的無誘發(fā)因素 的 PE 患者建議 長期抗凝 ? VTE危險因素長期存在 的患者應(yīng) 長期抗凝 治療。如癌癥、抗心磷脂抗體綜合征、易栓癥等 ? 2020 ESC Guidelinesacute pulmonary embolism 長期抗凝治療時間 長期治療推薦 ? 有可逆危險因素 繼發(fā)性 PE推薦維生 素 K拮抗劑治療 3月 。 ? 無誘因 PE患者推薦維生素 K拮抗劑治療至少 3月 ? 無誘因低出血風(fēng)險初發(fā) PE患者如果能達(dá)到穩(wěn) 定的抗凝治療，推薦 長期口服抗凝劑 ? 無誘因再發(fā) PE患者推薦長期抗凝治療。 ? 應(yīng)定期評估長期抗凝治療患者持續(xù)治療的風(fēng)險 /獲益比值。 ? 伴腫瘤 PE患者推薦最初 3－ 6個月使用低分子量 肝素抗凝。 此后維生素 K拮抗劑或低分子量肝素的抗凝治 療應(yīng)持續(xù)使用或直到腫瘤治愈。 ? PE患者，無論治療持續(xù)時間長短，維生素 K 拮抗劑劑量應(yīng)調(diào)整維持目標(biāo) INR值在 （范圍 ）。 推薦級別 I I IIb I I IIa I I 證據(jù)水平 A A B A C B C A ? 2020 ESC Guidelinesacute pulmonary embolism 肺動脈血栓摘除術(shù) ? 適用于危及生命伴有休克的 急性大面積肺栓塞 ，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，而有 溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效 的患者 ? 血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作 ? 圍術(shù)期死亡率較高（ 20%） 肺栓塞的介入治療 ? ESC關(guān)于肺栓塞導(dǎo)管碎栓、去栓的指南 ： 經(jīng)導(dǎo)管碎栓、去栓（抽吸、機(jī)械性消栓裝置）是手術(shù)的替代方法，建議用于 高?；颊叽嬖谌芩ń^對禁忌癥或溶栓失敗者 。 2020美國 AHA科學(xué)聲明關(guān)于導(dǎo)管碎栓、去栓的建議 ： 取決于當(dāng)?shù)氐膶＜医?jīng)驗，對于 大面積 PE存在溶栓禁忌癥 的患者無論是導(dǎo)管去栓術(shù)和碎栓術(shù)或血栓清除術(shù)都是合理的（ Ⅱ a類；證據(jù)水平 C） 對于 大面積 PE接受溶栓治療后病情仍不穩(wěn)定 的患者導(dǎo)管去栓術(shù)和碎栓術(shù)或血栓清除術(shù)都是合理的（ Ⅱ a類；證據(jù)水平 C） 3,、對于大面積 PE不能接受溶栓或溶栓治療后病情仍不穩(wěn)定的患者，如果當(dāng)?shù)貨]有介入或手術(shù)治療的條件，但具備 安全轉(zhuǎn)運(yùn) 的能力，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到富有介入和手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)療中心進(jìn)一步治療（ Ⅱ a類；證據(jù)水平 C） 4，對于 次大面積 PE臨床上存在預(yù)后不良 的證據(jù)（如新出現(xiàn)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸衰竭惡化，嚴(yán)重 RV功能障礙，或較大范圍的心肌壞死）可以考慮導(dǎo)管或手術(shù)治療（ Ⅱ b類；證據(jù)水平 C） 5，導(dǎo)管去栓術(shù)和手術(shù)血栓清除術(shù)不建議用于 低危 PE患者或 次大面積 PERV功能輕微障礙、心肌壞死范圍較小以及臨床上病情無惡化的患者（ Ⅲ類；證據(jù)水平 C） 腔靜脈濾器 ? 下肢近端靜脈血栓，但 抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥 ? 下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后 肺栓塞復(fù)發(fā) ? 廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成 ? 行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù) ? 伴嚴(yán)重肺動脈高壓或肺源性心臟病 ? 濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療 DVT 妊娠 PE的治療 ? 肝素和低分子量肝素均可安全使用 ? 溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可在妊娠期婦女應(yīng)用 ? 溶栓治療后孕婦出血發(fā)生率在 8％左右，通常是陰道出血 ? 注意分娩時不能使用溶栓治療 。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行時可謹(jǐn)慎溶栓 ? 孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同 右心血栓 ? 肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為 718% ? 肺栓塞合并右心血栓時，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動脈，早期死亡率可高達(dá) 80100% ? 國際肺栓塞注冊登記協(xié)作研究 首選溶栓治療 ，但 14天的死亡率超過 20% ? 外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù) 也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少 ? 外科血栓清除術(shù)適用于那些通過卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓 ? 單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療療效較差 總結(jié) ? 診斷意識是關(guān)鍵 ? 基于臨床危險程度和臨床可能性的分層診斷策略 ? 治療策略的選擇應(yīng)以危險分層為基礎(chǔ) ? 早期抗凝治療 是 降低死亡率的關(guān)鍵 ? 抗凝與溶栓治療可大大改善患者短期及長期預(yù)后 ? 介入治療也是一種有益的治療手段 謝謝！
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