【正文】 給予普通肝素，然后可切換成低分子量肝素或者磺達(dá)肝癸鈉。如患者在溶栓開始前已接受低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，則普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12小時（每天2次給藥），或最近一劑低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉注射后24小時（每天1次給藥）。4. 外科血栓清除術(shù)對于溶栓禁忌或失敗的患者，在血液動力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實施個體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對禁忌癥。介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對于有溶栓絕對禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎裂；（2）液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙猓唬?）抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸；（4）血栓旋切。對于沒有溶栓禁忌癥的患者，可同時經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。6. 靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器。在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入。靜脈濾器植入可以減少PE急性期病死率，但增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險。永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導(dǎo)致死亡，早期并發(fā)癥包括插入部位血栓，發(fā)生率可達(dá)到10%。上腔靜脈濾器植入有導(dǎo)致嚴(yán)重的心包填塞的風(fēng)險。晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復(fù)發(fā)和高達(dá)40%血栓后綜合征。無論是否應(yīng)用抗凝劑及抗凝時程長短，5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約22%，9年后約33%。非永久性下腔靜脈濾器分為臨時性和可回收性，臨時性濾器必須在數(shù)天內(nèi)取出，而可回收性濾器可放置更長時間。植入非永久性濾器后，一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出。長期留置的晚期并發(fā)癥發(fā)生率10%以上，包括濾器移位、傾斜、變形、腔靜脈穿孔、濾器斷裂、碎片栓塞以及裝置本身血栓形成。7. 治療策略（1）合并休克或低血壓的PE（高危PE）：PE患者出現(xiàn)休克或低血壓時住院期間死亡風(fēng)險極高，尤其在入院后最初數(shù)小時內(nèi)。給予血液動力學(xué)和呼吸支持，起始抗凝首選靜脈普通肝素。直接再灌注治療，尤其全身溶栓，是高危PE患者治療的最佳選擇。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)。對全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。（2）不伴休克或低血壓的PE（中?；虻臀E）：不推薦常規(guī)全身溶栓治療。除合并嚴(yán)重腎功能不全患者外，皮下注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動力學(xué)障礙的急性PE患者治療的最佳選擇。PE確診后，應(yīng)采用有效的臨床評分進(jìn)行風(fēng)險評估和危險分層。中?；颊?，應(yīng)行超聲心動圖或CT肺動脈造影評估右心室功能并進(jìn)行肌鈣蛋白檢測，以進(jìn)一步危險分層。對中高?；颊?，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補救性再灌注治療；對中低?；颊?，建議給予抗凝治療。（三）抗凝治療時程PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明：（1）PE患者應(yīng)接受至少3個月的抗凝治療；（2）6或12個月后停止抗凝治療與3個月后停止抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險相似；（3）長期抗凝降低約90%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險，但這一獲益被每年1%以上的大出血風(fēng)險所抵消。因此，抗凝治療的時程應(yīng)因人而異。1. 誘發(fā)型PEVTE可被一些暫時性或可逆性危險因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)，稱為誘發(fā)型PE。對于此類PE患者，如果暫時性危險因素已經(jīng)去除，推薦口服抗凝治療3個月。2. 無誘因PE無誘因PE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險高于誘發(fā)型PE，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個月。此后，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險決定抗凝治療的時程。可根據(jù)以下列情況鑒別患者是否具有長期的高復(fù)發(fā)風(fēng)險：（1）既往有1次以上的VTE發(fā)作；（2）抗磷脂抗體綜合征；（3）遺傳性血栓形成傾向；（4）近端靜脈殘余血栓；（5）出院時超聲心動圖檢查存在持續(xù)性右心室功能障礙。此外，VKA停用1月后D二聚體陰性是VTE復(fù)發(fā)的保護性因素。目前，尚無評價接受抗凝治療的VTE患者出血風(fēng)險評分體系?；诂F(xiàn)有證據(jù)，出血危險因素主要有：（1）高齡（尤其70歲）；（2）既往胃腸道出血史；（3）既往卒中史，無論出血性還是缺血性；（4）慢性腎病或肝病；（5）聯(lián)用抗血小板治療；（6）其他嚴(yán)重急性或慢性疾?。唬?）抗凝治療管理不善；（8）未嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能。 對于首次發(fā)作的無誘因PE且出血風(fēng)險低者，可考慮長期抗凝治療。對于復(fù)發(fā)的無誘因DVT或PE患者，建議進(jìn)行長期抗凝治療。血栓形成傾向分子攜帶者、狼瘡患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、純合型凝血因子V Leiden突變或純合型凝血酶原G20210A（PTG20210A）突變者，在首次無誘因VTE發(fā)作后均需長期抗凝治療。長期抗凝并非終生抗凝，僅指抗凝治療時程不限于急性發(fā)作后3個月，對于這些患者，需定期評估，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險，決定是否停用抗凝治療。3. 腫瘤合并PE活動期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險因素，最初12個月的復(fù)發(fā)率約20%，因此，腫瘤患者發(fā)生PE后建議長期抗凝治療。DVT合并腫瘤患者給予達(dá)肝素（前46周200U/kg每日一次，隨后減量為75%初始劑量維持至6個月）比華法林更能有效預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，因此，建議給予VTE合并腫瘤患者至少36個月的低分子量肝素治療。6個月后應(yīng)給予何種治療方案尚不明確，建議只要腫瘤仍處于活動期則長期給予低分子量肝素或VKA治療。4. 長期抗凝治療藥物選擇大部分患者可長期應(yīng)用維生素K拮抗劑，腫瘤患者長期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效。有效且較常規(guī)的VKA治療更為安全，可替代華法林用于長期抗凝治療。長期阿司匹林治療（標(biāo)準(zhǔn)口服抗凝治療結(jié)束后）可使無誘因DVT或PE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險降低30%35%。雖然降低復(fù)發(fā)風(fēng)險不及口服抗凝劑效果的一半，但阿司匹林相關(guān)的出血發(fā)生率很低。對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林。 12 / 12