肺栓塞診斷治療-資料下載頁
2025-08-05 15:47本頁面
【正文】 性肺栓塞患者的最佳選擇。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)。對全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。不伴休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞(中?；虻臀＜毙苑嗡ㄈ?：不推薦常規(guī)全身溶栓治療。皮下注射低分子量肝素或磺達肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動力學(xué)障礙的急性肺栓塞患者治療的最佳選擇，除外合并嚴重腎功能不全患者。急性肺栓塞確診后，應(yīng)采用有效的臨床評分評估風(fēng)險(推薦sPESI)和危險分層。對中?；颊?，應(yīng)行超聲心動圖或CT肺動脈造影評估右心室功能，并進行血肌鈣蛋白檢測，以進一步危險分層。對中高危患者，應(yīng)嚴密監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補救性再灌注治療。對中低危患者，建議給予抗凝治療。PESI分級Ⅰ級或Ⅱ級以及sPESI評分為0的低?；颊?，可考慮早期出院和家庭治療。(三)抗凝治療時程急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明急性肺栓塞患者應(yīng)接受至少3個月的抗凝治療?？鼓委?或12個月與3個月相比患者急性肺栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險相似。長期抗凝可降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險約90%，但同時大出血風(fēng)險每年增加1%以上，長時程抗凝治療應(yīng)因人而異。1．有明確誘發(fā)危險因素的急性肺栓塞：一些暫時性或可逆性危險因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療，可誘發(fā)VTE，稱為有明確誘發(fā)危險因素的急性肺栓塞。此類患者，如已去除暫時性危險因素，推薦口服抗凝治療3個月。2．無明確誘發(fā)危險因素的急性肺栓塞：無明確誘發(fā)危險因素的急性肺栓塞患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個月。此后，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險決定抗凝治療時程?？筛鶕?jù)下列情況鑒別患者是否具有長期高復(fù)發(fā)風(fēng)險：（1）既往有1次以上VTE發(fā)作；（2）抗磷脂抗體綜合征；（3）遺傳性血栓形成傾向；（4）近端靜脈殘余血栓；（5）出院時超聲心動圖檢查存在持續(xù)性右心室功能障礙。此外，VKA停用1個月后D－二聚體陰性預(yù)示VTE不易復(fù)發(fā)。目前，尚無評價接受抗凝治療的VTE患者出血風(fēng)險評分體系?；诂F(xiàn)有證據(jù)，出血危險因素主要有：（1）高齡(尤其70歲)；（2）既往胃腸道出血史；（3）既往出血性或缺血性卒中史；（4）慢性腎臟疾病或肝臟疾病；（5）聯(lián)用抗血小板治療；（6）其他嚴重急性或慢性疾?。唬?）抗凝治療管理不善；（8）未嚴格監(jiān)測凝血功能。對于首次發(fā)作的無誘因急性肺栓塞且出血風(fēng)險低者，可考慮長期抗凝治療。對于復(fù)發(fā)的無誘因DVT或急性肺栓塞患者，建議長期抗凝治療。血栓形成傾向分子攜帶者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、純合型凝血因子Ⅴ Leiden突變或純合型凝血酶原G20210A(PTG20210A)突變者，在首次無誘因VTE發(fā)作后均需長期抗凝治療。目前尚無對雜合型凝血因子ⅤLeiden突變或雜合型PTG20210A突變者長期抗凝治療臨床獲益的證據(jù)。長期抗凝并不意味終生抗凝，僅指抗凝治療時程不限于急性發(fā)作后3個月，對于這些患者需定期評估，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險決定是否停止抗凝治療。3．腫瘤合并急性肺栓塞：活動期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險因素，最初12個月的復(fù)發(fā)率約20%，腫瘤患者發(fā)生急性肺栓塞后應(yīng)接受長期抗凝治療。4．長期抗凝治療的藥物選擇：大部分患者可長期應(yīng)用華法林，腫瘤患者長期應(yīng)用低分子量肝素更為安全有效。9
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