【正文】 胃腸道大出血； b. 兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)； c．活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）。 ② 相對(duì)禁忌證： a．未控制的高血壓（收縮壓 ≥ 180mmHg，舒張壓 ≥ 110mmHg）； b．出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者； c．近期大小創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇； d．近期 (10天內(nèi) )外科大手術(shù)，不能被壓迫止血的血管穿剌、器官活檢或 分娩； e．感染性心內(nèi)膜炎； f．妊娠； g．出血性視網(wǎng)膜??； h．心包炎； i．動(dòng)脈瘤； j．左房血栓； k．咯血； l．潛在的出血性疾?。? m．高齡 （ 70歲）。 肺動(dòng)脈血栓栓塞溶栓治療的進(jìn)展 新老溶栓方案的比較 項(xiàng)目 過(guò)去的 新近的 溶栓時(shí)間窗 ≤ 5 天 ≤ 14 天 診斷依據(jù) 肺動(dòng)脈造影 肺顯象 /CT/ MRI/UCG 給藥時(shí)間 長(zhǎng)期 短期 給藥途徑 肺動(dòng)脈 周?chē)o脈 實(shí)驗(yàn)室檢查 多 無(wú) 溶栓場(chǎng)所 監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 普通病房 抗凝治療 （ 1）目的： 防止血栓（肺及靜脈）發(fā)展和復(fù)發(fā)。 （ 2）機(jī)制： 1）肝素與抗凝血酶 III（ ATIII）起作用，構(gòu)形改變，增加抗凝作用； 2）華法令是維生素Ｋ的對(duì)抗劑，阻止凝血因子 II、 VII、 IX和 X 的 α羧酸酯的激活。 （ 3）適應(yīng)證： 1）較小的肺栓塞且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者 2）不適于溶栓治療或溶栓治療無(wú)效者。 （ 4）禁忌證： 與溶栓相同。 （ 5）抗凝藥物： 肝素（普通肝素、低分子量肝素）、華法令。 （ 6）具體實(shí)施： 肝素通常應(yīng)用５～７天， APTT 達(dá)到有效治療水平 （比對(duì)照值 ? ） 后 12天開(kāi)始用華法令，首次劑量一般用 ~， 以后根據(jù)ＩＮＲ調(diào)整劑量（ ~）， 至少維持６個(gè)月，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者需終生抗凝。 溶栓與抗凝藥物 尿激酶 (UK) 用法為：尿激酶 4400 IU/kg，靜脈推注 10 分鐘， 隨后以每小時(shí) 4400 IU/kg的速度靜脈滴注，維持 12~24小時(shí)。 重組組織纖溶酶原激活劑 (rtPA) 用法為： 1 0 0 m g，靜脈滴注 2 小時(shí)。 華法林： 由于華法林滯后的抗凝血酶效應(yīng)，口服給藥時(shí)大多需與肝素重疊用藥數(shù)天，直至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (INR) 達(dá) 2~3 之間方可停用肝素。采用較大負(fù)荷劑量給藥法，并不會(huì)加速華法林抗凝療效的發(fā)揮，且可減少維生素 K 儲(chǔ)量、致肝功能損傷，目前已很少使用。 抗凝與溶栓：那種方法更好？ 與抗凝治療相比，溶栓療法療效卓著。 Goldhaber等在 101例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞患者中隨機(jī)選用 rtPA (46例 ) 和肝素 (55例 ) 進(jìn)行治療。 24小時(shí)后，比較兩組患者右心室運(yùn)動(dòng)改善 (39%對(duì) 17%) 和肺循環(huán)灌注 (14% 對(duì) %) 的參數(shù)表明， rtPA 組明顯優(yōu)于肝素組；延至 14 天，肝素組有 5 例復(fù)發(fā)，而 rtPA 組無(wú)1例復(fù)發(fā)。 rtPA與尿激酶療效 、并發(fā)癥、不同的給藥途經(jīng)，結(jié)果相近 盡管有報(bào)道顯示， rtPA較尿激酶或鏈激酶更為有效，但多數(shù)研究認(rèn)為，治療肺栓塞的各種溶栓藥物在改善灌注及出血性并發(fā)癥發(fā)生率等方面并無(wú)明顯差別，且肺內(nèi)局部給藥與經(jīng)靜脈全身用藥這兩種不同給藥途徑的療效相仿。 老年溶栓風(fēng)險(xiǎn)： 老年肺栓塞患者 (70歲 ) 和非老年肺栓塞患者 (70歲 ) 溶栓治療的有效 率相似，并未見(jiàn)主要臟器出血性并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加 [5]。 溶栓比抗凝的優(yōu)點(diǎn)： 血栓溶解迅速，肺灌注、血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)飧纳频每臁? 消除靜脈血栓，減少肺栓塞復(fù)發(fā)。 迅速完全溶解血塊，阻止慢性血管堵塞，減少肺動(dòng)脈 高壓的發(fā)生。 減少病殘率和病死率。 低分子肝素 (LMWH) 各種 LMWH不等效，抗凝治療不要互換 LMWH藥品名 劑量 使用方法 最短用藥時(shí)間 那屈肝素鈉 (速避凝 ) 50kg, 50~59kg, 60~69kg, 每日 2次 5天 依諾肝素鈉 (克賽 ) 100IU/kg 每日 2次 10天 達(dá)肝素鈉 (法安明 ) 200IU/kg 每日 1次 5天 瑞肝素鈉 45～ 60kg,4200IU 每日 2次 5天 亭扎肝素鈉 175iu/kg 每日 1次 5天 一般情況下不需監(jiān)測(cè)血漿抗 Ⅹa 因子濃度，非常情況下需監(jiān)測(cè) 重度肥胖，孕婦，出血風(fēng)險(xiǎn)高者，藥物抗凝強(qiáng)度不易監(jiān)測(cè)者，腎功不全(特別肌酐清除率 30ml/min). 對(duì)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥者禁用 LMWH，因可能有交叉反應(yīng)。 ? 維生素 K拮抗劑：－－－華法令應(yīng)用值得注意問(wèn)題： （不可單獨(dú)作為抗凝治療的啟動(dòng)治療，其單獨(dú)開(kāi)始抗凝或大劑量，因其可使蛋白 C和蛋白 S在最初幾天內(nèi)消耗完而致血液一過(guò)性高凝狀態(tài)） (4) 療程問(wèn)題 總療程：至少 3～ 6個(gè)月 部分危險(xiǎn)因素可短期消除者： 服雌激素、臨時(shí)制動(dòng)： 3個(gè)月 栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例：至少 6個(gè)月抗凝 復(fù)發(fā)性 VTE 合并肺心病 危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者：癌癥患者 抗心脂抗體綜合征 抗凝血酶 Ⅲ 因子缺乏 易栓癥 12個(gè)月 或終身抗凝 其它抗凝治療 問(wèn)題之二： 介入療法對(duì)急性肺栓塞應(yīng)用的價(jià)值？ 介入治療－－－ 心導(dǎo)管血栓切除術(shù)（血栓碎裂術(shù)、血栓流變?nèi)芙庑g(shù)、 血栓抽吸術(shù)）及經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù) １）目的： 破裂或吸出肺動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓，或合并局部用溶栓藥。 ２）適應(yīng)證： ① 致死性肺栓塞； ② 急性肺栓塞并發(fā)進(jìn)行性低血壓者； ③ 溶栓治療禁忌或無(wú)效者； ④ 開(kāi)胸術(shù)禁忌，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者； ⑤ 高齡且既往有心肺疾病者。 介入治療－－－ 下腔靜脈濾器置入術(shù) １）目的： 阻斷下肢脫落的血栓堵塞肺動(dòng)脈， 減少肺栓塞復(fù)發(fā)和死亡。 ２）適應(yīng)證： ① 肺栓塞患者抗凝、溶栓治療禁忌； ② 抗凝、溶栓治療失??； ③高?；颊叩念A(yù)防。 ３）療效 植入下腔靜脈濾器 根據(jù)美國(guó) 5451例 DVT前瞻性注冊(cè)登記結(jié)果 ,目前濾器安裝過(guò)多 ,一年內(nèi)靜脈血栓形成的再發(fā)和再住院率的可能性增加 ,因此 ,應(yīng)嚴(yán)格掌握濾器植入的適應(yīng)證。其主要的 適應(yīng)證 是 (1) 抗凝治療絕對(duì)禁忌證 。 (2) 大量血栓或有效抗凝下肺栓塞效果不佳或復(fù)發(fā)。 (3) 對(duì)治療有抵抗的在發(fā)病例 (4) 復(fù)發(fā)性血栓 濾器位置 ：經(jīng)皮肺穿刺，下腔靜脈腎靜脈開(kāi)口下方。 歷史 : 1972年 Greenfield濾網(wǎng)發(fā)明以來(lái)，美國(guó)已植入 7萬(wàn)例以上， 病史率 ~%. Greenfield、 Becker分別總結(jié) 2種和 7種下腔濾網(wǎng) (Greenfield濾網(wǎng)， Titanium Greenfield濾網(wǎng)， SimonNitinol濾網(wǎng)， Gunther濾網(wǎng)，鳥(niǎo)巢濾網(wǎng)， LGM或 Venatech濾網(wǎng)， Amplatz濾網(wǎng) )臨床適應(yīng)癥、安全性，有效性， 結(jié)果： 濾網(wǎng)安置后復(fù)發(fā)率極低，手術(shù)病死率 %. 優(yōu)點(diǎn)： 較其他下腔靜脈干擾性手術(shù)操作簡(jiǎn)單，損傷小。 缺點(diǎn)： 永久性下腔靜脈濾器缺點(diǎn)多 如 : 濾網(wǎng)移位、 血管壁穿孔、 血栓阻塞導(dǎo)致髂骨靜脈進(jìn)一步栓塞、下肢水腫、 復(fù)發(fā)性血栓性靜脈炎、復(fù)發(fā)性血栓癥等嚴(yán)重并發(fā)癥， 因此長(zhǎng)期安全性尚未確定，不主張預(yù)防性放置永久性。 進(jìn)展：臨時(shí)濾器在行大規(guī)模研制和開(kāi)發(fā)。 Cope報(bào)道：鳥(niǎo)巢濾網(wǎng)經(jīng)靜脈放置在下腔靜脈，同時(shí)尿激酶溶栓， 6小時(shí)溶栓完成后將臨時(shí)濾器撤出。 植入下腔靜脈濾器 小 結(jié) 2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)， 在肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南中，分為兩大類(lèi) 靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 抗凝血酶缺乏、 先天性異常纖維蛋白原血癥、 血栓調(diào)節(jié)因子異常、 高同型半胱氨酸血癥、 抗心脂抗體綜合征、 纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量、 凝血酶原 20210A基因變異、 Ⅻ 因子缺乏、 Ⅴ 因子 Leiden突變、 纖溶酶原不良血癥、 蛋白 S缺乏、蛋白 C缺乏等； VTE原發(fā)危險(xiǎn)因素 2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)， 在肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南中，分為兩大類(lèi) 靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 創(chuàng)傷 /骨折、 外科手術(shù)后、 腦卒中、 腎病綜合征、 中心靜脈插管、 慢性靜脈功能不全、 吸煙、妊娠 /產(chǎn)褥期、 血液粘滯度增高、 血小板異常、 Crohn’s disease、 充血性心力衰竭、 急性心肌梗死、 惡性腫瘤、 腫瘤靜脈內(nèi)化療、 肥胖、 各種原因的制動(dòng) /長(zhǎng)期臥床 長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行、 口服避孕藥、 真性紅細(xì)胞增多癥、 巨球蛋白血癥、 植入人工假體、 高齡。 VTE 繼 發(fā) 危 險(xiǎn) 因 素 臨 床 表 現(xiàn) (1) 猝死型 (2) 急性心源性休克型 (3) 急性肺原性心臟?。? 突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰 見(jiàn)于栓塞 2可肺葉以上者 (4) 肺梗死： 突然氣短、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸積液 常為外周血管堵塞所致 (5)“不能解釋”的呼吸困難： 栓塞面積相對(duì)較小，提示死腔 ↑ 的唯一癥狀，較為常見(jiàn) (6)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞： 發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，以重癥 PAP和右心功能不全表現(xiàn) 并非臨床進(jìn)行性的一個(gè)類(lèi)型。 X線(xiàn)胸片 心電圖 血?dú)夥治? D二聚體測(cè)定 下肢 DVT檢查 肺灌注 通氣顯像 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 增強(qiáng) CT / MRI 確定肺栓塞 高 危 因 素 超聲心動(dòng)圖 肺動(dòng)脈造影 疑 診 PIE 謝謝大家！