【正文】 ?初始劑量： 3－ 5mg/d。 ?依 INR調(diào)節(jié) ,與肝素 /低分子肝素重疊至少 4～ 5d, 連續(xù)二天達標 INR 。 ?治療目標： INR達 。 ?監(jiān)測方法：達治療水平前，每日測 INR；后 2周 每周測 2－ 3次，以后每周測 1次；長期治療者，每 4周測 1次 INR。 ?抗凝時間： 3－ 6個月。 ?副作用：出血。 駛夕蠶訟諺耶榆彤褒嘛堿拄杏速課體夸逸迫舌鉻煙浩賄唐謅深癸僅寡些戳肺栓塞講課肺栓塞講課 78 溶栓療法的并發(fā)癥 1． 出血：是溶栓治療最重要的并發(fā)癥 。 1） 3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似 ， 大約為5%7%， 致死性出血約為 l%。 2） 最嚴重的是顱內(nèi)出血 ， 為 1 .2%， 約半數(shù)死亡 ， 舒張壓升高是顱內(nèi)出血的危險因素 。 3） 腹膜后出血癥狀不多 ， 比較隱匿 ， 多表現(xiàn)為原因不明的休克 ， 應(yīng)注意觀察 。 2． 溶栓藥其他副作用： 發(fā)熱 、 過敏反應(yīng)低血壓 、惡心 、 嘔吐 、 肌痛 、 頭痛等 。 過敏反應(yīng)多見于用 SK的患者 。 瀾莆貢法捆輯宛壟霧叁裳癢胰割恨甜編凱幻潘蓬揣連左酥略伺遏螺深致戌肺栓塞講課肺栓塞講課 79 溶栓治療的并發(fā)癥 。 、 靜脈穿刺必須用小號穿刺針 ， 穿刺后局部應(yīng)壓迫 。 、 凝血系列及血漿纖維蛋白原濃度 。 當有顯著改變時 ， 應(yīng)警惕出血的危險 ， 10％ 6氨基已酸 20～ 50 ml， 以對抗纖維蛋白溶解劑的作用 。 。 ， 2～ 4小時 ， 纖維蛋白溶酶作用才消失 ， 此后再繼續(xù)肝素抗凝治療 。 凌燥羌楔稗聚暗錨綽漾岔彎汰賭府添左便須鍬就氯祝囚誠未猩棲背凳瞪因肺栓塞講課肺栓塞講課 80 華法令 (Warfarin) ? 初始劑量 ， 34天后開始測定 INR， 目標 INR23。 達標 48小時后停用低分子肝素 ， 繼續(xù)華法林治療 《 2022..專家共識 》 。 ? 一般口服抗凝劑需持續(xù) 3月－ 6個月不等 ， 如果栓塞危險因素繼續(xù)存在 ， 則需長期使用抗凝治療 。 垛龍?zhí)佳鬅霛摪蝿?wù)筐撰彤抉屑麗腫蓉橙兢晤瘍頻跋撣雁孩考腿盛甲度喻孕肺栓塞講課肺栓塞講課 81 華法林抗凝持續(xù)時間 《 2022急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識 》 除簇靛癡艾蒲刁體菱束房肄衛(wèi)灘巳州恍蠟止茄疹毀耶郵胰撞糊艱此須蚌幼肺栓塞講課肺栓塞講課 82 溶栓治療 優(yōu)點 ，血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善 ，減少復(fù)發(fā)； ； ，減少不良體液反 應(yīng)對肺血管和氣道的作用。 兌糞簍棋賞喳止躇桃偵諧扯吝僧耐炔璃夜歧當港瞥嬌早輔饋舅帖六閨寥腐肺栓塞講課肺栓塞講課 83 溶栓治療 適應(yīng)證 PTE,休克和 (或 )低血壓者。 PTE,血壓正常 ,但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全者。 —— 若無禁忌證可以進行溶栓 。 栓。 瀾羔慣念淘賄例蹋憾扇試霍尸闖潛胯緬泡亂前擬扦襄鐳洪講使獲熬艾啪閡肺栓塞講課肺栓塞講課 84 溶栓絕對禁忌癥 ? 活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 憶捏筐窺塊譴嬸蠅熙隕壁玄決洶牧碗科杰校灸送榮倚頰鉑庇秒捶匝耐遍隸肺栓塞講課肺栓塞講課 85 ? 溶栓相對禁忌證 ?二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺 ?二個月內(nèi)的缺血性中風(fēng) ?10天內(nèi)的胃腸道出血 ?15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷 ?1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù) ?難于控制的重度高血壓 (收縮壓 180ｍｍＨｇ ,舒張壓 110ｍｍＨｇ ) 膘蟹鷗煎旁妥暗凋歉排即毀猾徒聶進爸匹栓絆薪苞慘貫巨娛甫皖某杖摹皋肺栓塞講課肺栓塞講課 86 溶栓相對禁忌證 ?近期曾行心肺復(fù)蘇 ?血小板計數(shù)低于 100000/ｍｍ 3 ?妊娠 。細菌性心內(nèi)膜炎 ?嚴重肝腎功能不全 ?糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 。出血性疾病等 ?對于大面積 PTE,因其對生命的威脅極大 ,上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證 縫粕瑟堆規(guī)恰防砰鷹振自廳宴判蒂豁陳胃朱焙妹盼緬殺時磐裁售簇囚七扣肺栓塞講課肺栓塞講課 87 其他治療 （ 1）導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療 （ 2）開放外科血栓切除術(shù) （ 3）經(jīng)皮機械血栓切除術(shù) （ 4）腔靜脈血栓阻斷術(shù) 韻晌蠶濰垂動未距吠玖穴贓頌程簾殷支帚睹戊舶戍者葛孝慕千匡屈腺讕所肺栓塞講課肺栓塞講課 88 預(yù)防 ? 危險因素者： ? 1 重大手術(shù)后。（搭橋） ? 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、） ? 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管） ? 4 下肢靜脈回流障礙 (如嚴重靜脈曲張 )。 ? 5 長期臥床不起。 ? 6 妊娠和產(chǎn)后。 ? 7 其它：＞ 60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫 ? 瘤 、口服避孕藥物等。 ? （ IPC），彈力襪 ? ：低劑量未分餾肝素（ LDUH），低分子量肝 素（ LMWH），右旋糖酐注射，華法林 趙瑟蛾煥撾秦嬌襪毆諱啃罷廄粟十根勤率肯嘆飛量腰匯錳澤動檬屁丸翅僳肺栓塞講課肺栓塞講課 89 狠租一護披涅側(cè)棠待黨沽鮮矗泳晰稈霧泊子巡厄匠稍倔久色畔盔言阮奎回肺栓塞講課肺栓塞講課 90 病例 ? 苑某，男， 62歲 ? 主訴：發(fā)作性憋悶、暈厥 3個月，加重 3天。 ? 現(xiàn)病史： 3月前出現(xiàn)發(fā)作性憋悶、咽痛，雙下肢無力，有時站起時發(fā)作憋悶伴暈厥， 10分鐘左右可以緩解。曾到外院治療后好轉(zhuǎn)。 3天前再次發(fā)作憋悶、暈厥，共發(fā)作 3次，與下蹲站起及行走動作有關(guān)。（后經(jīng)詳問病史，患者于 3月前曾經(jīng)在門衛(wèi)值班一夜，雙下肢明顯水腫，后經(jīng)活動后好轉(zhuǎn)。） 餓港掄尾串懊憊羨梁脊陵拷份毖陵芒珍嚨怨志贖超柞婉蝕劇擒的嚙溜姆衛(wèi)肺栓塞講課肺栓塞講課 91 ? 既往史：糖尿病史 7年，使用胰島素降糖。 ? 查體： ℃ ， P90次 /分， R19次 /分，BP92/64mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音， HR90次 /分，律齊，未聞及雜音。雙下肢無水腫。 ? 輔助檢查：肺 CTA提示肺栓塞， ，血氣分析，血氧分壓 （ 83108）（吸氧中），心臟彩超提示，肺動脈高壓重度。心電圖提示： SI QIII TIII。 繩讕許瞬弧寢坦椒員訊羚讕遷痢循先辯謬湃癟陌侖蔽使淺樟坑郁篇玩踞景肺栓塞講課肺栓塞講課 92 覆生俠濤諜毯活華啦儡甘跋沿郎示妙屑筐憶酶檬蓋熊擎休講哄驟董床院許肺栓塞講課肺栓塞講課 93 敏隆潦光吮甸冠說縱齲捉屁桔隋冉降善曾敦荒儡茅遣旁賣販贖馴寄祟窩撐肺栓塞講課肺栓塞講課 94 肺 CTA 仰碉替鼻糠閃淹卯鈔轟穿起奇褥醞潤農(nóng)灌便雁驗胰段今右挖姑虹澆蝴蹈鑷肺栓塞講課肺栓塞講課 95 下肢血管彩超 如湘疙茨恢恿汞栓胯閱獺殺邢芥餾秦圾锨粟騷撩堅螟某瘸頗漿汾篡藻寐杖肺栓塞講課肺栓塞講課 96 患者肺 CTA 正常肺 CTA 綴步競儈雕致塌唆篆搗即函筒姬縮千栗舜掖蚜噓雇訛轅柵瘟廣搓蚌瓢摯扯肺栓塞講課肺栓塞講課 97 診斷 ? 肺栓塞 ? 2型糖尿病 惑針何伴魂劣蛛遵函締刀唁霄符舌疚耍坊袁鈾褒彩赫訊贓宇肥償鋇桌滬帝肺栓塞講課肺栓塞講課 98 治療 ? 臥床、吸氧、心電監(jiān)護。 ? 華法林 3mgqd，復(fù)查凝血系列，逐漸將華法林增量至 ，繼續(xù)服用半年。 ? 低分子肝素鈣 ih q12h，等華法林達標后 2天停用。 ? 萬蘇林早 30u晚 16u， AC30′ IH。 礫銀傾隘橫砂菲練鋤秉臥擠寨貫從耳焉崩條紗舒葡霄逸舞毫鞍蔭哨茲戮變肺栓塞講課肺栓塞講課 99 隨訪 ? 出院 2個月電話隨訪，患者繼續(xù)規(guī)范服用華法林。未發(fā)作突然憋悶加重及暈厥癥狀，但是有勞累時胸悶癥狀。 裴肩精瘧堿跡阻瀝悔月喉蔗票拴猿瘟甜知乾賄供輩翌繹耳娥類洛屋恫朗韓肺栓塞講課肺栓塞講課 100 鋤籍牙憐礁當湘戌簡喳濱柵糠晉詐閨仰傣匿纂摹寞嘔閘腥藝慕潮盎烏淄阜肺栓塞講課肺栓塞講課