20xx年醫(yī)學(xué)專題—肺栓塞診治進(jìn)展-程顯聲-資料下載頁
2024-11-14 18:27本頁面
【正文】 %，完全堵塞的血管段僅為10%。溶栓緩解靜脈早期堵塞的關(guān)系并不確切，而且增加溶栓相關(guān)的出血?；颊呷缒苎杆匍_始抗凝治療，劑量合適，死亡和早期復(fù)發(fā)并不多見。因此，對近端DVT的初始治療，是用溶栓好還是抗凝好，一直存在爭議。6個DVT隨機(jī)臨床試驗(yàn)，做了急性DVT鏈激酶與肝素效果(xi224。oguǒ)的匯總比較，鏈激酶溶栓效果(xi224。oguǒ)比肝素大3.7倍，然而大出血發(fā)生率鏈激酶比肝素多2.9倍。最近尿激酶和rtPA的類似研究，結(jié)果與鏈激酶相似。至于溶栓治療能否減少血栓形成后綜合征尚不肯定。其適應(yīng)證較一致的看法是，新近發(fā)生的大面積股髂DVT，盡管恰當(dāng)?shù)厥褂昧烁嗡兀杂兄w壞死危險(xiǎn)的患者。 總之，沒有證據(jù)支持在DVT的治療中普遍應(yīng)用溶栓藥物。一旦啟用了抗凝治療，PTE的病死率僅約1.7%,不值得冒大出血的風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)使用溶栓治療。,第三十八頁，共四十六頁。,3.其他治療： （1）導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療 （2）開放外科血栓(xu232。shuān)切除術(shù) （3）經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù) （4）腔靜脈血栓阻斷術(shù) （5）制動,第三十九頁，共四十六頁。,五、DVT的預(yù)防策略 （一）改變生活方式：避免肥胖、少動及長時(shí)間航空旅行，戒煙和控制血壓。 （二）機(jī)械措施：血管加壓彈力襪，氣壓靴。 （三）藥物： 1.注射用藥:(1)LMWH(依諾肝素,克賽）40mg,術(shù)前2～12h qd，術(shù)后qd；(達(dá)肝素鈉,法安明）5000U qd；(2)普通肝素術(shù)前開始5000U q8h，維持(w233。ich237。)APTT正常上限；(3)磺達(dá)肝葵鈉(pondaporinux)，Xa間接抑制劑2.5mg qd。 2.口服藥：華法林，多于術(shù)后開始，INR 2.0～3.0. 3.特小劑量阿司匹林，81mg qd. (1)預(yù)防心臟病和腦卒中比DVT好； (2)預(yù)防DVT的作用微小； (3)第七屆美國胸科醫(yī)師學(xué)會抗血栓形成和溶栓療法會議反對對任何VTE患者單用阿司匹林作為預(yù)防用藥。 4.機(jī)械與藥物聯(lián)合方法。 總之，在DVT預(yù)防策略方面，基本有兩大類，個體化方法，根據(jù)危險(xiǎn)因子分層常規(guī)預(yù)防建議，詳見表2。,第四十頁，共四十六頁。,表2 手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分層和無預(yù)防情況下VTE的發(fā)病率和推薦預(yù)防方法 DVT（%） PTE（%） 推薦預(yù)防 小腿 近端 癥狀性 致命性 低危：＜40歲無附加危險(xiǎn)因素的小手術(shù) 2 0.4 0.2 ＜0.01 早期活動 中危：有附加危險(xiǎn)因素的小手術(shù)；4060 小劑量普通肝素q12h 歲無附加危險(xiǎn)因素的非大型手術(shù)； LMWH,加壓彈力襪， 間歇?dú)鈮貉b置 ＜ 40歲無附加危險(xiǎn)因素的大手術(shù) 10～20 2～4 1～2 0.1～0.4 高危：＞60歲無附加危險(xiǎn)因素的非打手術(shù)； 小劑量普通肝素q8h, ＞40歲有附加危險(xiǎn)因素的打手術(shù) 20～40 4～8 2～4 0.1～1 LMWH+間歇?dú)鈮貉b置 極高危：＞40歲，既往有VTE、惡性腫 LMWH，華法林（INR2～ 或高凝狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)的大手術(shù)、下肢骨科手術(shù)、 3）或調(diào)整劑量肝素 +間歇?dú)鈮貉b置 骨盆骨折和脊髓損傷 40～80 10～20 4～10 1～5等 目前多用LMWH，第七屆美國胸科醫(yī)師學(xué)會抗血栓形成和溶栓療法會議推薦抗凝時(shí)間為術(shù)后710天，高?；颊哐娱L至30天左右。,第四十一頁，共四十六頁。,上肢DVT （一）發(fā)病因素 1.原發(fā)性 2.繼發(fā)性 （二）癥狀和體征 （三）影像學(xué)診斷 1.血管超聲多普勒首選，限制； 2.造影(z224。oyǐng)劑靜脈造影(z224。oyǐng)，優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)； 3.磁共振血管造影，有些可能首選。 （四）治療,第四十二頁，共四十六頁。,表3 上肢DVT的治療選擇 肢體抬高 上肢袖套（逐漸加壓） 抗凝 普通肝素作為橋梁過渡到華法林治療 LMWH作為橋梁過渡到華法林治療 LMWH作為單一的治療 導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療 吸引血栓切除術(shù) 血管成形術(shù) 靜脈支架置入術(shù) 外科(w224。ikē)血栓切除術(shù) 胸腔出口減壓術(shù) 外科手術(shù) 物理治療 上腔靜脈濾器置入術(shù),第四十三頁，共四十六頁。,淺表性血栓性靜脈炎,第四十四頁，共四十六頁。,謝謝(xi232。 xie)！,為2005年進(jìn)修醫(yī)師授課(sh242。uk232。)制作,第四十五頁，共四十六頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),肺栓塞診治進(jìn)展——。血清(xu232。qīng)肌鈣蛋白水平升高，右心室負(fù)荷過重也使前B型鈉尿肽和B型鈉尿肽含量增加。積分越多預(yù)后越不好。（2）單獨(dú)三個病因因素之一并不一定會引起臨床事件，而幾個危險(xiǎn)因素的共同參與才可能促使血栓形成。（4）組織因子途徑抑制物，⑴Leiden Ⅴ因子。為2005年進(jìn)修醫(yī)師授課制作,第四十六頁，共四十六
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