【正文】 血，使用肝素時(shí)應(yīng)非常慎重。 ? *一般用肝素前，測定凝血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間及血漿肝素水平等來調(diào)節(jié)劑量，以維持凝血時(shí)間延長一倍或 APTT 延長至對照值的 ～ 倍所需用的肝素劑量為所需劑量。 ? *當(dāng)并發(fā)出血時(shí)， APTT 及凝血時(shí)間延長，此時(shí)應(yīng)中斷治療數(shù)小時(shí)，如出血明顯可用等量的魚精蛋白對抗肝素的作用。待出血停止后再用小劑量肝素治療，并使 APTT維持在治療范圍的下限。 ? 使用肝素的禁忌癥 ： 兩個(gè)月內(nèi)有腦溢血 、 肝腎功能不全 、 患有出血性疾病 ， 活動(dòng)性消化性潰瘍 、 十天內(nèi)剛做過大手術(shù) (尤其是顱內(nèi)及眼科手術(shù) )及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 。 ? 2. 低分子量肝素 （ LMWH） ： LMWH 平均分子量為 4000 到 6000。 ? * 理論上 ， LMWH 優(yōu)于普通肝素 。 ? * LMWH 經(jīng)皮下注射后有相當(dāng)高的生物利用度 ， 血清半衰期也較長 ， 可產(chǎn)生預(yù)期抗凝反應(yīng) 。 而且出血的并發(fā)癥也較少 。 ? * 故 LMWH 可每日一次或兩次注射并無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 。 ? 3. 維生素 K 拮抗劑：應(yīng)用肝素一周后 ， 應(yīng)開始口服抗凝劑 。 ? (1)新抗凝片 ， 作用快 ， 口服后 36～ 48小時(shí)即達(dá)高峰 ，首次劑量為 2～ 4 mg， 維持量為 1～ 2mg/日 ， ? (2)雙香豆素或新雙香豆素 ， 首劑均 200 mg,次日 100 mg口服 ， 以后每日 25～ 75mg維持 。 ? (3)華法令 (Warfarin)首劑 15～ 20mg， 次日 5 － 10mg，維持量為每日 ～ 5mg。 上述口服抗凝劑維持量均根據(jù)凝血酶原活動(dòng)度調(diào)節(jié) ， 使其保持在 20～ 30％ ， 或使凝血酶原時(shí)間保持為對照值的 ～ 。 ? 口服抗凝劑發(fā)揮治療作用需 3～ 5天 ， 需與肝素合用數(shù)天 ，直到口服抗凝劑起作用 ， 才停用肝素 。 一般口服抗凝劑需持續(xù) 6周－ 6個(gè)月不等 ， 如果栓塞危險(xiǎn)因素繼續(xù)存在 ，則需長期使用抗凝治療 。 (三 )溶栓治療 溶栓方案 附表 : 急性肺栓塞的溶血栓治療方案 ( 美國 FDA 批準(zhǔn) ) 溶栓藥物 方案 批準(zhǔn)時(shí)間 SK 鏈激酶(Streptokinase) 250， 000 U 靜脈注射 ( 負(fù)荷量 ，注射時(shí)間 30 分鐘 )；隨后 100，000 U/小時(shí) ， 共 24 小時(shí) 1977 UK 尿激酶(Urokinase) 4,400 U/kg 靜脈注射 ( 負(fù)荷量 ， 注射時(shí)間 10 分鐘 )；隨后 4,400 U/kg/小時(shí) ， 共 12～ 24 小時(shí) 1978 rtPA 重組組織型纖維蛋白溶酶原 100 mg 靜脈注射 , 注射時(shí)間 2 小時(shí) 1990 注：以上藥物均經(jīng)周圍靜脈連續(xù)輸入 ? 1. 溶血栓療法適應(yīng)癥 ? 既往認(rèn)為 ： 主要應(yīng)用大塊型肺栓塞 、 肺血管床阻塞 50%以上 ， 或伴有低血壓病人 。 肺栓塞發(fā)生應(yīng)少于 5日內(nèi) 。 ? 現(xiàn)在認(rèn)為 ： ? ① 急性肺栓塞時(shí) ， 超聲心動(dòng)圖或血流動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓或 (和 )右心功能損害時(shí) ， 即可溶栓 ， 不管血壓是否下降 。 ? ② 對超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈中有大的栓子 ， 或存在廣泛的深靜脈血栓形成者 ， 亦強(qiáng)調(diào)溶栓治療 。 ? * 溶栓治療的最佳時(shí)間窗 ( Optimum Time Window )：溶栓時(shí)間可延長到肺栓塞癥狀發(fā)生后 14天 。 ? ?2. 溶栓治療的禁忌癥 ： ? ① 絕對禁忌癥 ： ? 患有活動(dòng)性出血及顱內(nèi)新生物；近二個(gè)月內(nèi)有過中風(fēng)或顱內(nèi)手術(shù)史。 ? ② 相對禁忌癥 ： ? 近二周內(nèi)大手術(shù)、分娩或創(chuàng)傷； 10 日內(nèi)作過活檢或創(chuàng)傷檢查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房顫、胃腸道潰瘍病、出血體質(zhì)等。 ? 3. 溶栓治療的并發(fā)癥 * 主要是出血 ， 如有創(chuàng)傷性監(jiān)測時(shí) ， 可達(dá) 50％ 。 * 治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測 ， 動(dòng) 、 靜脈穿刺必須用小號(hào)穿刺針 ， 穿刺后局部應(yīng)壓迫 。 * 治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測血小板 、 凝血酶原時(shí)間 、 凝血時(shí)間 、 部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)。 血漿纖維蛋白溶解活性 ， 如優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間及血漿纖維蛋白原濃度 。 * 當(dāng)有顯著改變時(shí) ， 應(yīng)警惕出血的危險(xiǎn) ， 嚴(yán)重出血時(shí)可予 10％ 6氨基已酸 20～ 50 ml， 以對抗纖維蛋白溶解劑的作用 。 * 嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或新鮮全血 。 * 溶栓療法結(jié)束后 ， 2～ 4小時(shí) ， 纖維蛋白溶酶作用才消失 ， 此后再繼續(xù)肝素抗凝治療 。 ? 巨大肺栓塞的外科治療 1. 插入傘狀過濾器 ? 2. 腔靜脈縮窄手術(shù)