【正文】 。o)方案及原則溶栓治療,當(dāng)使用尿激酶、鏈激酶溶栓時不強(qiáng)調(diào)同時使用肝素洽療；但以rtpA溶栓時，則必須同時應(yīng)用肝素治療。 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血活酶時間（APTT），當(dāng)其水平降至正常值的2倍時，即應(yīng)開始規(guī)范的肝素治療。 溶栓后應(yīng)注意對臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動態(tài)觀察，評估(p237。nɡ ɡū)溶栓療效。,第六十五頁，共七十九頁。,九、治療(zh236。li225。o)方案及原則抗凝治療,三、抗凝治療 抗凝血藥物主要有①肝素、②低分子肝素和③華法林（warfarin）； 一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求； 臨床(l237。n chu225。nɡ)疑診PTE時，即可使用肝素或低分子肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。,第六十六頁，共七十九頁。,九、治療方案(fāng 224。n)及原則抗凝治療,應(yīng)用肝素／低分子肝素前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計數(shù)、血紅蛋白）； 注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對于(du236。y)確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。,第六十七頁，共七十九頁。,九、治療方案(fāng 224。n)及原則抗凝治療,1．肝素的推薦用法 ①靜注、靜滴： 3000～5000IU或按80IU／kg靜注，繼之以18IU/(kg．h）持續(xù)靜滴。在開始(kāishǐ)治療后最初24h內(nèi)每4～6h測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值1．5～2．5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天測定APTT一次。 ②皮下注射：一般先予靜注負(fù)荷量3000～5000IU，然后按250IU／kg劑量每12h皮下注射一次。調(diào)節(jié)注射劑量，使注射后6～8h的APTT達(dá)到治療水平。,第六十八頁，共七十九頁。,九、治療(zh236。li225。o)方案及原則抗凝治療,因可能會引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），在使用肝素的第3～5d必須復(fù)查血小板計數(shù)。若較長時間使用肝素，尚應(yīng)在第7～10d和14d復(fù)查。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)(ch237。x249。)降低達(dá)30％以上，或血小板計數(shù)＜100X109／L應(yīng)停用肝素。,第六十九頁，共七十九頁。,九、治療(zh236。li225。o)方案及原則抗凝治療,2．低分子肝素（LMWH）的用法 為肝素的短鏈劑，生物利用度高，不影響APTT，出血的并發(fā)癥少。根據(jù)體重給藥，不需監(jiān)測(jiān c232。)APTT和調(diào)整劑量。用法：低分子肝素鈉（克賽）1mg/kg/次，每12h一次皮下注射。肝素或低分子肝素須至少應(yīng)用5d，直到臨床情況平穩(wěn)，對大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素須用至10d或更長。,第七十頁，共七十九頁。,九、治療方案(fāng 224。n)及原則抗凝治療,3．華法林（維生素K拮抗劑）：3～5mg口服，qd。于肝素開始應(yīng)用后的第1～3d。 由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊(ch243。ngdi233。)應(yīng)用4～5d，當(dāng)連續(xù)兩天測定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2．5（2．0～3．0）時，或PT延長至正常值的1．5～2．5倍時，方可停止使用肝素，單獨(dú)口服華法林治療。 應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。,第七十一頁，共七十九頁。,九、治療(zh236。li225。o)方案及原則抗凝治療,抗凝治療的持續(xù)時間：因人而異。 ①口服華法林的療程至少為3～6個月。 ②危險(wēixiǎn)因素短期消除者（如服雌激素或臨時制動），療程3個月即可； ③栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個月的抗凝； ④復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危險因素長期存在者，抗凝治療達(dá)12個月或以上，甚至終生抗凝。,第七十二頁，共七十九頁。,九、治療方案(fāng 224。n)及原則抗凝治療,妊娠的前3個月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林，育齡婦女服用華法林者需注意避孕。 華法林的主要并發(fā)癥是出血。華法林所致出血可以用維生素K桔抗。華法林有可能引起血管性紫癜(zǐ di224。n)，導(dǎo)致皮膚壞死，多發(fā)生于治療的前幾周。,第七十三頁，共七十九頁。,九、治療方案(fāng 224。n)及原則抗凝治療,4.新型口服(kǒuf)抗凝藥：直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯、直接Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班、愛多沙班等。,第七十四頁，共七十九頁。,九、治療方案(fāng 224。n)及原則,四、肺動脈血栓摘除術(shù) 風(fēng)險大，死亡率高，需要(xūy224。o)較高的技術(shù)條件，僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效的緊急情況，如致命性肺動脈主干或主要分支堵塞的大面積PTE，或有溶栓禁忌證者。,第七十五頁，共七十九頁。,九、治療方案(fāng 224。n)及原則,五、肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓，同時還可進(jìn)行(j236。nx237。ng)局部小劑量溶栓。 適應(yīng)證：肺動脈主干或主要分支的大面積PTE，并存在以下情況者：①溶栓和抗凝治療禁忌；②經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；③缺乏手術(shù)條件。,第七十六頁，共七十九頁。,九、治療(zh236。li225。o)方案及原則,六、放置腔靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置下腔靜脈濾器，對于上肢DVT病例，還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置入濾器后如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝，定期(d236。ngqī)復(fù)查有無濾器上血栓形成。,第七十七頁，共七十九頁。,第七十八頁，共七十九頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),一、有關(guān)概念。DVT 與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)。⑤咯血：常為小量咯血，大咯血少見。③SⅠQⅢTⅢ征：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q。PTE有暈厥時，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常(xīn lǜ shī ch225。nɡ)等其他原因所致的暈厥相鑒別。②皮下注射：一般先予靜注負(fù)荷量3000～5000IU，然后按250IU／kg劑量每12h皮下注射一次。用法：低分子肝素鈉（克賽）1mg/kg/次，每12h一次皮下注射,第七十九頁，共七十九