【正文】 〈 n n 第六十八 頁 ，共八十九 頁 。臨床對 DVT預防 (y249。f225。ng)不足n 其主要原因 (yu225。nyīn)n ① DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無特殊臨床表現(xiàn)，或有時其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意n ② 許多臨床醫(yī)生過度擔心抗凝引起的出血并發(fā)癥。第六十九 頁 ，共八十九 頁 。DVT的預防措施n 從干預三大危險因素入手，主要包括：n 一般措施n 機械 (jīxi232。)方法n 藥物預防：第七十 頁 ，共八十九 頁 。一般 (yībān)措施 ：n 手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時應抬高患肢；術(shù)后鼓勵病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動；多做深呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動。n 長時間垂腿靜坐如乘長途車、乘飛機也應經(jīng)?；顒酉轮螂x開坐位走動，減輕(jiǎnqīng)下肢血液淤滯，促進回流。第七十一 頁 ，共八十九 頁 。機械 (jīxi232。)方法n 醫(yī)用分級長筒彈力襪 (elastic stocking ES)n 活動 跖趾關(guān)節(jié)、 踝關(guān)節(jié)及刺激 (c236。jī)腓腸肌n 間歇沖氣壓縮裝置（ intermittent pneumatic pression IPC）第七十二 頁 ，共八十九 頁 。 藥物 (y224。ow249。)預防n 小劑量肝素（ low dose unfractionated heparin LDUH）n 調(diào)節(jié)劑量肝素 (adjusteddose heparin ADH）n 低分子 (fēnzǐ)肝素 (low molecular weight heparins LMWH) n 華法令 n 右旋糖酐第七十三 頁 ，共八十九 頁 。小劑量肝素 (ɡān s249。)（ LDUH）n 5000IU， q8h或 q12h，手術(shù)病人術(shù)前 2小時開始 (kāishǐ)給藥，用至病人能下床活動。n 適用于 DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科病人，可降低 50%70%VTE危險，但對DVT高?；颊呷珞y部骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴重創(chuàng)傷患者不是非常有效。n 無須實驗室監(jiān)測，廉價安全。第七十四 頁 ，共八十九 頁 。調(diào)節(jié) (ti225。oji233。)劑量肝素 (ADH)n 術(shù)前 2小時 3500IU皮下注射，隨后劑量 (j236。li224。ng)根據(jù) APTT進行調(diào)節(jié)，一般給500IU1000IU， q8h， 6小時測APTT，使 APTT在正常范圍上限。對極高危的病人效果好，而出血危險性不增加；n 需要監(jiān)測，使用不便第七十五 頁 ，共八十九 頁 。 低分子 (fēnzǐ)肝素 (LMWH)n 有更強的抗 Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用較強n 半衰期長，生物 (shēngw249。)利用度高，使用方便，深部皮下注射，無須實驗室監(jiān)測，出血副作用小n 在普通外科手術(shù)及患者群體中的預防效果優(yōu)于普通肝素，在高危人群中作為預防用藥很有前景，如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、缺血性卒中及多處創(chuàng)傷的患者。第七十六 頁 ，共八十九 頁 。 華法令 (fǎl236。ng) n 用藥后 1218h開始起效， 3648h作用達高峰，用法： ① 術(shù)前用藥：于術(shù)前 10~14天從小劑量開始，使手術(shù)時 INR在 ~，逐步增加 (zēngjiā)劑量，使術(shù)后 3~4天時 INR在 ~ 。這種方法安全，但需多天監(jiān)測，使用不便。 ② 術(shù)前晚或是術(shù)后第一天給藥，從 5mg開始，以后根據(jù) INR調(diào)節(jié)每日劑量，使術(shù)后 4~5天時的 INR在 。這種方法相對安全，也需監(jiān)測 。第七十七 頁 ，共八十九 頁 。n 可在手術(shù)過程中使用，靜脈滴注 500ml，46小時一次。術(shù)后可每天一次，用 25天。如果病人繼續(xù)臥床，可再每 3天用一次。使用不便，對心衰和腎衰的病人容易引起容量超負荷，并增加手術(shù)后出血的危險，而且其效果 (xi224。oguǒ)不如華法令和LMWH。右旋糖酐第七十八 頁 ，共八十九 頁 。n 阿司匹林n 預防 DVT療效不肯定n 不主張獨立作為 (zu242。w233。i)預防用藥抗血小板藥第七十九 頁 ，共八十九 頁 。DVT危險 (wēixiǎn)分層及推薦預防措施第八十 頁 ，共八十九 頁 。低度危險 (wēixiǎn)n 40歲，小手術(shù)，無其他臨床危險因素n —早期 (zǎoqī)活動第八十一 頁 ，共八十九 頁 。中度 (zhōnɡ d249。)危險 ：n 小手術(shù)，有其他危險因素；n 非大手術(shù)， 4060歲，無其他危險因素；n 大手術(shù)，無其他危險因素n —小劑量肝素 (ɡān s249。)（ LDUH），低分子肝素 (ɡān s249。)（ LMWH），彈力襪（ ES），或間歇空氣壓縮器（ IPC）（ 1A） *n 第八十二 頁 ，共八十九 頁 。高度 (gāod249。)危險：n 非大手術(shù) (shǒush249。)， 60歲或伴其他危險因素；n 大手術(shù)， 40歲或伴其他危險因素— LDUH， LMWH 或 IPC 高度危險合并有高度出血 (chū xiě)危險 — 至少從一開始用 ES 或 IPC 第八十三 頁 ，共八十九 頁 。極度 (j237。d249。)危險：n 多種危險因素并存 (b236。nɡ cn) n 有效藥物治療（ LDUH或 LMWH）結(jié)合 ES或 IPCn 第八十四 頁 ，共八十九 頁 。選擇性極度 (j237。d249。)危險：n 40歲 ,大手術(shù)伴其他 (q237。tā)危險因素 n 出院后繼用 LMWH或用調(diào)節(jié)劑量的華法令 （ ADPW）使 INR在 ） 第八十五 頁 ，共八十九 頁 。內(nèi)科 (n232。ikē)情況n 急性心肌梗塞 ： 多數(shù)病人可用皮下 LDUH或靜脈肝素 (ɡān s249。)抗凝治療 n 缺血性卒中伴活動障礙 ： 常規(guī)用 LDUH，LMWH或硫酸皮素；存在抗凝禁忌時用ES或 IPCn 存在血栓栓塞危險的一般內(nèi)科病人（如癌癥、臥床、心衰、嚴重肺病）： LDUH 或 LMWH第八十六 頁 ，共八十九 頁 。預防 (y249。f225。ng)原則n 所有存在 DVT危險的病人如有可能均應鼓活動 (hu243。 d242。ng)，并應將 DVT病人進行 危險分層， 低危人群可用一般措施及機械預防方法，中高危人群需用肝素，極高危人群需幾種方法并用。第八十七 頁 ，共八十九 頁 。n謝謝 (xi232。 xie)！第八十八 頁 ，共八十九 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)急性肺血栓栓塞癥的防治 進 展。 間 隙皮下注射：一般先靜注 3000~5000u,然后按 250u/kg， q12h皮下注射。 實驗 室多采血量大次數(shù)多（每 4－ 6小 時 ）。年 齡平均 (p237。ngjūn)63歲 ，至 56歲 起每增加 1歲 危 險 性增加 4％。是溶解血栓，不完全是 為保 護 肺 組織 。加入 30－ 50ml生理水中， 經(jīng)導 管 30分 鐘 注入患 側(cè) 肺 動 脈內(nèi)。 謝謝第八十九 頁 ，共八十九 頁