【正文】 第六十八 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。臨床 (l237。n chu225。nɡ)對(duì) DVT預(yù)防不足n 其主要原因n ① DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，或有時(shí)其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生 (yīshēng)所注意n ② 許多臨床醫(yī)生過(guò)度擔(dān)心抗凝引起的出血并發(fā)癥。第六十九 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。DVT的預(yù)防措施n 從干預(yù)三大危險(xiǎn)因素 (yīn s249。)入手，主要包括：n 一般措施n 機(jī)械方法n 藥物預(yù)防：第七十 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。一般 (yībān)措施 ：n 手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時(shí)應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵(lì)病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡早下床活動(dòng)。n 長(zhǎng)時(shí)間垂腿靜坐如乘長(zhǎng)途車、乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)?；顒?dòng)下肢，或離開(kāi) (l237。 kāi)坐位走動(dòng)，減輕下肢血液淤滯，促進(jìn)回流。第七十一 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。機(jī)械 (jīxi232。)方法n 醫(yī)用分級(jí)長(zhǎng)筒彈力襪 (elastic stocking ES)n 活動(dòng) 跖趾關(guān)節(jié)、 踝關(guān)節(jié)及刺激 (c236。jī)腓腸肌n 間歇沖氣壓縮裝置（ intermittent pneumatic pression IPC）第七十二 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 藥物 (y224。ow249。)預(yù)防n 小劑量肝素（ low dose unfractionated heparin LDUH）n 調(diào)節(jié)劑量肝素 (adjusteddose heparin ADH）n 低分子 (fēnzǐ)肝素 (low molecular weight heparins LMWH) n 華法令 n 右旋糖酐第七十三 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。小劑量肝素 (ɡān s249。)（ LDUH）n 5000IU， q8h或 q12h，手術(shù)病人術(shù)前 2小時(shí)開(kāi)始給藥，用至病人能下床活動(dòng)。n 適用于 DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科病人，可降低 50%70%VTE危險(xiǎn)，但對(duì) DVT高?；颊呷珞y部骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不是非常有效。n 無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) (jiān c232。)，廉價(jià)安全。第七十四 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。調(diào)節(jié) (ti225。oji233。)劑量肝素 (ADH)n 術(shù)前 2小時(shí) 3500IU皮下注射，隨后劑量根據(jù) APTT進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般給 500IU1000IU， q8h， 6小時(shí)測(cè) APTT，使APTT在正常 (zh232。ngch225。ng)范圍上限。對(duì)極高危的病人效果好，而出血危險(xiǎn)性不增加；n 需要監(jiān)測(cè)，使用不便第七十五 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 低分子 (fēnzǐ)肝素 (LMWH)n 有更強(qiáng)的抗 Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用較強(qiáng)n 半衰期長(zhǎng)，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，出血副作用小n 在普通外科手術(shù)及患者群體 (qntǐ)中的預(yù)防效果優(yōu)于普通肝素，在高危人群中作為預(yù)防用藥很有前景，如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、缺血性卒中及多處創(chuàng)傷的患者。第七十六 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。 華法令 (fǎl236。ng) n 用藥后 1218h開(kāi)始起效， 3648h作用達(dá)高峰，用法： ① 術(shù)前用藥：于術(shù)前 10~14天從小劑量開(kāi)始，使手術(shù)時(shí) INR在 ~，逐步增加劑量，使術(shù)后 3~4天時(shí) INR在 ~ 。這種方法安全 (ānqu225。n)，但需多天監(jiān)測(cè)，使用不便。 ② 術(shù)前晚或是術(shù)后第一天給藥，從 5mg開(kāi)始，以后根據(jù) INR調(diào)節(jié)每日劑量，使術(shù)后 4~5天時(shí)的 INR在。這種方法相對(duì)安全，也需監(jiān)測(cè) 。第七十七 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。n 可在手術(shù)過(guò)程中使用，靜脈滴注 500ml， 46小時(shí)一次。術(shù)后可每天一次，用 25天。如果病人繼續(xù)臥床，可再每 3天用一次。使用不便，對(duì)心衰和腎衰的病人容易引起容量超負(fù)荷，并增加手術(shù)后出血的危險(xiǎn)，而且其效果 (xi224。oguǒ)不如華法令和LMWH。右旋糖酐第七十八 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。n 阿司匹林n 預(yù)防 DVT療效不肯定 (kěnd236。ng)n 不主張獨(dú)立作為預(yù)防用藥抗血小板藥第七十九 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。DVT危險(xiǎn) (wēixiǎn)分層及推薦預(yù)防措施第八十 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。低度危險(xiǎn) (wēixiǎn)n 40歲，小手術(shù)，無(wú)其他臨床危險(xiǎn)因素n —早期 (zǎoqī)活動(dòng)第八十一 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。中度 (zhōnɡ d249。)危險(xiǎn) ：n 小手術(shù)，有其他危險(xiǎn)因素；n 非大手術(shù)， 4060歲，無(wú)其他危險(xiǎn)因素；n 大手術(shù)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素n —小劑量肝素 (ɡān s249。)（ LDUH），低分子肝素 (ɡān s249。)（ LMWH），彈力襪（ ES），或間歇空氣壓縮器（ IPC）（ 1A） *n 第八十二 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。高度 (gāod249。)危險(xiǎn)：n 非大手術(shù) (shǒush249。)， 60歲或伴其他危險(xiǎn)因素 ；n 大手術(shù)， 40歲或伴其他危險(xiǎn)因素— LDUH， LMWH 或 IPC 高度 (gāod249。)危險(xiǎn)合并有高度 (gāod249。)出血危險(xiǎn) — 至少?gòu)囊婚_(kāi)始用 ES 或 IPC 第八十三 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。極度 (j237。d249。)危險(xiǎn)：n 多種危險(xiǎn)因素并存 n 有效藥物治療 (zh236。li225。o)（ LDUH或 LMWH）結(jié)合 ES或 IPCn 第八十四 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。選擇性極度 (j237。d249。)危險(xiǎn)：n 40歲 ,大手術(shù) (shǒush249。)伴其他危險(xiǎn)因素 n 出院后繼用 LMWH或用調(diào)節(jié)劑量的華法令 （ ADPW）使 INR在 ） 第八十五 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。內(nèi)科 (n232。ikē)情況n 急性心肌梗塞 ： 多數(shù)病人可用皮下 LDUH或靜脈肝素抗凝治療 n 缺血性卒中伴活動(dòng)障礙 ： 常規(guī)用 LDUH，LMWH或硫酸皮素；存在抗凝禁忌時(shí)用ES或 IPCn 存在血栓栓塞危險(xiǎn) (wēixiǎn)的一般內(nèi)科病人（如癌癥、臥床、心衰、嚴(yán)重肺?。? LDUH 或 LMWH第八十六 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。預(yù)防 (y249。f225。ng)原則n 所有存在 DVT危險(xiǎn)的病人如有可能 (kěn233。ng)均應(yīng)鼓 活動(dòng) ，并應(yīng)將 DVT病人進(jìn)行 危險(xiǎn)分層， 低危人群可用一般措施及機(jī)械預(yù)防方法，中高危人群需用肝素，極高危人群需幾種方法并用。第八十七 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。n謝謝 (xi232。 xie)！第八十八 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)急性肺血栓栓塞癥的防治 進(jìn) 展。 間 隙皮下注射：一般先靜注 3000~5000u,然后按 250u/kg，q12h皮下注射。 實(shí)驗(yàn) 室多采血量大次數(shù)多（每 4－ 6小 時(shí) ）。年 齡 平均 63歲 ，至 56歲 起每增加 1歲 危 險(xiǎn) 性增加 4％。是溶解血栓，不完全是 為 保 護(hù) 肺 組織 。加入 30－ 50ml生理水中， 經(jīng)導(dǎo)管 30分 鐘 注入 (zh249。 r249。)患 側(cè) 肺 動(dòng) 脈內(nèi)。 謝謝第八十九 頁(yè) ，共八十九 頁(yè) 。