【正文】 /kg rtPA35,36，結(jié)果均顯示15分鐘輸注方案與2h輸注方案相比，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)導(dǎo)管直接在肺動(dòng)脈內(nèi)輸注rtPA溶栓(劑量較靜脈輸注方法少)和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢(shì)并不明顯37。本專家共識(shí)：盡管尿激酶和rtPA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rtPA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減少血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留時(shí)間而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，以及減少血栓附著在靜脈瓣上的時(shí)間，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rtPA方案。4. 溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。5. 溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)1)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。2) 備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rtPA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。4) 溶栓使用rtPA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50 mg。應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征。5) 溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或80秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測(cè)APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，～。6) 溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)～。有些基因突變的患者，華法林S對(duì)映體代謝減慢，對(duì)小劑量華法林極為敏感。INR過(guò)高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降 = + ( 華法林劑量減少的%)]，必要時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾正。對(duì)危急的INR延長(zhǎng)患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。抗凝時(shí)限前文已做介紹。6. 溶栓療效觀察指標(biāo)1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。3) 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。4) 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1~V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。5) 胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。6) 超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等38。7. 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮小75%。3) 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小50%。4) 無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6) 死亡。特殊情況治療1. 大塊肺栓塞溶栓治療策略對(duì)于大塊肺栓塞，醫(yī)院必須制定書面治療方案和治療措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一樣，必須嚴(yán)格制定每一步治療策略17。1） 一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；2） 開始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值至少80秒；3） 控制液體的入量在500～1000ml；避免過(guò)多液體攝入加重右心衰；4） 使用小劑量血管活性藥物和正性肌力藥物；5） 迅速評(píng)價(jià)患者有無(wú)溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；6） 如果溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；7） 不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；8） 成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對(duì)于成功治療十分關(guān)鍵。如接診醫(yī)院無(wú)診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者到?？圃\治中心。2. 妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療目前公布的一項(xiàng)對(duì)36名懷孕期間使用溶栓劑婦女的資料，其中大約三分之一有大塊肺栓塞39。因溶栓藥物不能通過(guò)胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。然而溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8%左右，通常是陰道出血。與單用肝素治療大塊肺栓塞的死亡率相比，這種出血風(fēng)險(xiǎn)可以接受。注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療，除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無(wú)法馬上進(jìn)行的情況下可謹(jǐn)慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入的適應(yīng)癥與其他肺栓塞患者相同。3. 右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7%～18%40。肺栓塞合并右心血栓，特別是活動(dòng)性血栓時(shí)，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動(dòng)脈，早期死亡率可高達(dá)80%～100%。國(guó)際肺栓塞注冊(cè)登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過(guò)20%。但最近一組16例患者溶栓治療2小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)后，右心室血栓消失率分別為50%，75%和100%。另外外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少。外科血栓摘除術(shù)適用于那些通過(guò)卵圓孔橫跨于房間隔的血栓。單獨(dú)抗凝療效較差。4. 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高危APTE患者，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療及積極內(nèi)科治療無(wú)效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓，可明顯改善肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。需注意，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止治療，而不是以造影結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。小結(jié)急性肺栓塞目前已得到臨床醫(yī)師的高度重視，早期診斷率不斷提高，越來(lái)越多患者得到及時(shí)治療，早期死亡率有明顯下降趨勢(shì)。但仍有相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)較薄弱，規(guī)范化診治流程不熟悉，更缺乏急性大塊肺栓塞溶栓搶救經(jīng)驗(yàn)。本專家共識(shí)旨在提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為，制定適合我國(guó)國(guó)情的溶栓治療方案，尤其對(duì)絕大多數(shù)無(wú)法開展外科治療的醫(yī)院積極開展溶栓治療急性大塊肺栓塞具有重要意義。參考文獻(xiàn)（略13 /