【正文】 中國(guó)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識(shí) 2009 急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)已成為我國(guó)常見(jiàn)心血管疾病1，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一2, 主要是因?yàn)樯铎o脈血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT）的高發(fā)病率。美國(guó)參議院已把每年3月作為DVT的警示月。但鑒于臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)，以及治療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問(wèn)題，尤其對(duì)于我國(guó)心血管內(nèi)科醫(yī)師更缺乏有指導(dǎo)意義的臨床規(guī)范性文件，中華內(nèi)科雜志邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)國(guó)際最新急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南，結(jié)合我國(guó)專家臨床經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)，起草我國(guó)急性肺栓塞臨床診治專家共識(shí)。該共識(shí)旨在規(guī)范我國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國(guó)急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預(yù)后。專用術(shù)語(yǔ)與定義肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死(pulmonary infarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90 mm Hg，或下降超過(guò)40 mm Hg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。經(jīng)濟(jì)艙綜合征(economy class syndrome，ECS)是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)。流行病學(xué) 普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是13/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，有少數(shù)患者可發(fā)生于上肢深靜脈，視網(wǎng)膜，腦竇，肝靜脈或者腸系膜靜脈。下肢深靜脈血栓首次發(fā)生后，除了有很高的病死率之外，也可以導(dǎo)致存活患者持續(xù)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥：靜脈瓣功能不全和慢性肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生率可以高達(dá)20%。最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬(wàn)人。美國(guó)致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過(guò)90萬(wàn)，；在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療3。我國(guó)目前缺乏肺栓塞準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識(shí)的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認(rèn)的常見(jiàn)心血管疾病。危險(xiǎn)因素 VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。易栓傾向除factor V leiden等導(dǎo)致易栓癥外（見(jiàn)表1），還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)4，非裔美國(guó)人VTE死亡率高于白人也提示遺傳因素是重要的危險(xiǎn)因素。研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無(wú)明顯性別差異5；另外肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險(xiǎn)因素在VTE發(fā)病機(jī)制中起重要作用（見(jiàn)表2）。表1.　VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向 factor V leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突變 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏表2.　VTE常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素 高齡 動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變 肥胖 真性紅細(xì)胞增多癥 管狀石膏固定患肢 VTE病史 近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng) 急性感染 抗磷脂抗體綜合癥 長(zhǎng)時(shí)間旅行 腫瘤 妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管病理生理學(xué) 肺血栓栓塞癥一旦發(fā)生，肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變。輕者幾無(wú)任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡。1.　血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死6。2.　右心功能不全：肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯。5羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全7。右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后較差。3.　心室間相互作用：肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂。右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。4.　呼吸功能：肺栓塞還可導(dǎo)致氣道阻力增加、相對(duì)性肺泡低通氣、肺泡無(wú)效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。臨床表現(xiàn) 1.　癥狀：80%以上的肺栓塞患者沒(méi)有任何癥狀而易被臨床忽略。有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病7,8。較小栓子可能無(wú)任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺