【正文】 素、低分子量肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對(duì)于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長時(shí)間。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹ~，當(dāng)抗Ⅹ~。3)其他新型抗凝藥物：選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。因此批準(zhǔn)劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。目前國內(nèi)還沒有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)。且近期美國FDA增加了磺達(dá)肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長相關(guān)的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示。4)華法林：病人需要長期抗凝應(yīng)首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用，初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，～，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，～，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的APTE需長期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個(gè)月，部分病例也需長期抗凝治療。4.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者22。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。5.腔靜脈濾器：可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應(yīng)證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成。植入永久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10%；晚期DVT發(fā)生率約20%。40%的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22%，9年閉塞率約33%23,24。為避免腔靜脈濾器長期留置體內(nèi)帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對(duì)照組無明顯差異25,26。待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時(shí)間控制在12～14天內(nèi)。溶栓治療溶栓藥可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；另外還通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)一致證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善患者早期生存率27,28,29。國內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究30也證實(shí)對(duì)APTE患者行尿激酶或rtPA溶栓治療+%，%，%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)已制定肺栓塞溶栓治療專家共識(shí)，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的APTE患者建議立即溶栓治療。下面我們結(jié)合國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料以及國內(nèi)專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定我國APTE溶栓治療專家共識(shí)，以期規(guī)范國內(nèi)APTE溶栓治療方案。1.適應(yīng)證：(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者。2. 禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓 180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。3. 臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)兩種。1）尿激酶：19971999年國內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，%，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行31。2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為18：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24 h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。本專家共識(shí)建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。2）rtPA：2003年法國Conte等人公布了rtPA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果32，共入選21例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并休克的大塊肺栓塞患者， mg/kg給予rtPA靜脈注射15分鐘，%；%。并且僅有5例發(fā)生輕微出血并發(fā)癥。該研究證實(shí)rtPA溶栓治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性大塊肺栓塞療效顯著并且耐受性較好。1992年意大利DallaVolta等人開展一項(xiàng)rtPA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究33，入選20例肺血管床阻塞超過30%，發(fā)病時(shí)間10天內(nèi)的急性肺栓塞患者，rtPA組患者給予靜推10 mg，90mg靜脈注射2小時(shí)，然后給予肝素抗凝。結(jié)果與常規(guī)肝素抗凝治療相比，rtPA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動(dòng)力學(xué)和肺動(dòng)脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加。2002年德國Konstantinides等人公布了rtPA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果34，入選256例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的次大塊肺栓塞患者，其中118例患者接受rtPA治療，用藥方法為靜推10mg，90mg靜脈注射2小時(shí)，結(jié)果表明rtPA能夠改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。國內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的rtPA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rtPA50100mg持續(xù)靜脈滴注，無需負(fù)荷量。50mg和100mg哪個(gè)劑量更適合于國人，目前沒有嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究定論。需要進(jìn)一步研究。本專家共識(shí)推薦rtPA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h。3）尿激酶與rtPA比較：國外已開展多項(xiàng)臨床研究比較不同溶栓藥物的療效和安全性。1992年法國Meyer等人開展了rtPA與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究27，結(jié)果表明使用100 mg rtPA輸注兩個(gè)小時(shí)和輸注尿激酶4400 IU/kg/12h或24h相比，rtPA能夠更快的改善肺動(dòng)脈造影和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，治療12小時(shí)后兩種藥物的療效相當(dāng)。另外，有兩個(gè)臨床試驗(yàn)比較了2h內(nèi)輸注100 mg mg