[臨床醫(yī)學(xué)]第八章肺血栓栓塞癥09本〕(已改無(wú)錯(cuò)字)
2023-01-07 22:37:34 本頁(yè)面
【正文】 正?；蚪咏? ? 中間可能性（非診斷性異常） 2022/1/3 42 ⒊ 磁共振成像（ MRI）肺動(dòng)脈造影 ? 敏感性為 75100%，特異性為 95100% ? 主要用于碘造影劑過(guò)敏的患者 ? 常見(jiàn)的肺栓塞征象類(lèi)似肺動(dòng)脈造影 輔助檢查 2022/1/3 43 ⒋ 肺動(dòng)脈造影 ? 診斷 PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有創(chuàng)性檢查 ? 主要征象 ? 血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損 ? 血管完全阻塞 ? 外周血管缺支，呈截?cái)喱F(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象 ? 肺動(dòng)脈分支充盈或排空延遲 ? 間接征象 ? 造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲 2022/1/3 44 （三）尋找 PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因） ? 疑診 PTE， 無(wú)論是否有 DVT癥狀 ， 應(yīng)進(jìn)行體檢 ? 測(cè)量下肢周徑和下肢靜脈超聲 ， 明確是否存在 DVT及栓子來(lái)源 ? 誘發(fā)因素 ， 如制動(dòng) 、 創(chuàng)傷 、 惡性腫瘤 、 長(zhǎng)期口服避孕藥等 ? 對(duì)不明原因的 PTE患者 ， 對(duì)隱源性腫瘤進(jìn)行篩查 2022/1/3 45 ? 大面積 PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓 ? 標(biāo)準(zhǔn)：體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓 90mmHg或下降幅度 ≥40mmHg， 持續(xù) 15min以上。除外其它引起血壓下降的因素 ? 非大面積 PTE： ? 不符合以上大面積 PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)的休克或低血壓 PTE ? 次大面積 PTE： 有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱 八、急性 PTE的臨床分型 2022/1/3 46 九、鑒別診斷 ? 冠心病 ? 肺炎 ? 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 ? 主動(dòng)脈夾層 ? 其他原因所致的胸腔積液 ? 其他原因所致的暈厥 ? 其他原因所致的休克 2022/1/3 47 十、治療方案及原則 （一）一般處理 對(duì)高度疑診或確診的 PTE患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù) ? 嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 脈搏、呼吸、心率、血壓、心電圖和血?dú)? ? 為防止栓子再次脫落，要求 絕對(duì)臥床 ? 對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者，應(yīng)予安慰并適當(dāng)使用 鎮(zhèn)靜劑 ? 胸痛者可用 止痛劑 ? 對(duì)于發(fā)熱和咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的 對(duì)癥治療 2022/1/3 48 九、急性 PTE的治療 （二）呼吸循環(huán)支持 ? 對(duì)于有低氧血癥的患者采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)可使用經(jīng)鼻 /面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，或經(jīng)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣 ? 對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺 ? 若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素 2022/1/3 49 （三）溶栓治療 適應(yīng)證 ? 大面積 PTE的病例 ? 對(duì)于次大面積 PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌癥可以進(jìn)行溶栓 ? 對(duì)于血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常的病例不推薦進(jìn)行溶栓 2022/1/3 50 （三）溶栓治療 ? 溶栓時(shí)間窗： 14天以內(nèi) ? 溶栓并發(fā)癥：出血 ? 溶栓禁忌 證 ： ? 絕對(duì)禁忌 證 活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 ? 相對(duì)禁忌證 ? 藥物： 尿激酶 (UK） 鏈激酶 (SK） 重組組織形纖溶酶原激活劑（ rtPA） 2022/1/3 51 （三）溶栓治療 相對(duì)禁忌證 ? 2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺 ? 2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中 ? 10天內(nèi)的胃腸道出血 ? 血小板計(jì)數(shù)低于 100 109/L ? 妊娠 ? 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 ? 嚴(yán)重肝、腎功能不全 ? 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 2022/1/3 52 （三）溶栓治療 ? 溶栓方案： ? UK： ① 4400IU/kg， 靜
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