靜脈血栓栓塞癥—預(yù)防治療觀念的更新和進(jìn)展(已修改)
2024-10-14 08:22 本頁(yè)面
【正文】 靜脈血栓栓塞癥 — 預(yù)防治療觀念的更新和進(jìn)展 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 血管外科 宋盛晗 病例 1 現(xiàn)病史：一名 56歲男性患者，查出臀部、髂腰部及盆腔惡性脂肪肉瘤。曾經(jīng) 3次手術(shù)切除，一個(gè)月前發(fā)生雙髂靜脈血栓形成。 此次發(fā)現(xiàn)腰背部及盆腔腫瘤復(fù)發(fā)，并有明顯壓迫癥狀，擬再次手術(shù)。目前患者服用華法林抗凝。 問(wèn)題： 術(shù)前、術(shù)后如何抗凝？ 是否需要植入腔靜脈濾器？ 病例 2 現(xiàn)病史： 72歲，男性， 1周前因外傷致左股骨頸骨折，擬行手術(shù)治療。 既往史： 高血壓、糖尿病史，藥物治療，控制尚可。 對(duì)于此患者在 PE和 DVT預(yù)防治療方面，該如何處理？ IPC? 2. 應(yīng)用 IPC 并聯(lián)用低分子肝素 ? 3. 術(shù)中是否應(yīng)用可回收的下腔靜脈濾器 ? 4. 如果下肢應(yīng)用 IPC還同時(shí)監(jiān)測(cè)雙下肢和髂靜脈超聲嗎 ? 病例 3 現(xiàn)病史： 67歲，男性，右下肢 DVT病史 4年，曾口服華法林抗凝 1年，遺留右下肢輕中度腫脹。 1個(gè)月前右下肢腫脹加重并出現(xiàn)暈厥，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺動(dòng)脈栓塞，抗凝溶栓治療，恢復(fù)較好，無(wú)明顯心肺功能不全。目前華法林抗凝， INR 。 此次來(lái)我院要求行 腔靜脈濾器植入 術(shù)。 問(wèn)題： 是否需要植入腔靜脈濾器？ 問(wèn)題 4 下肢淺靜脈曲張患者是否需要預(yù)防性抗凝？ 問(wèn)題 5 妊娠期婦女下肢 DVT的抗凝治療？ 深靜脈血栓 (DVT)、肺栓塞 (PE)、 靜脈血栓栓塞癥（ VTE） ? 深靜脈血栓 (DVT)是指在下肢靜脈、腔靜脈或上肢靜脈形成血栓 ? 肺栓塞 (Pulmonary Emboli PE)是指血栓移動(dòng)并栓塞至肺動(dòng)脈 ,減少或阻斷肺血流引起的一種嚴(yán)重臨床病癥，有較高的病死率 ? 栓塞肺動(dòng)脈的栓子 75%～ 90%來(lái)源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓 ? VTE=DVT+PE 9 血管壁 血液成分 血流 改變 靜脈血栓形成 病理生理 （ 19世紀(jì)德國(guó)病理學(xué)家 VIRCHOW提出血栓形成三大原因） VIRCHOW 三角 病因 19世紀(jì)， Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素： ? 靜脈血流滯緩 ： 術(shù)中 麻醉 下肢肌肉松弛 血流滯緩 左髂總靜脈易回流受阻 —— 尸檢發(fā)現(xiàn)，左髂總靜脈粘連高達(dá) 55%。 ? 靜脈壁損傷 ：高滲葡萄糖溶液、血管活性物質(zhì) ：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷； 股骨頸骨折 股總靜脈 骨盆骨折 髂總靜脈或其分支，可并發(fā)髂股靜脈血栓 ? 血液高凝狀態(tài) 大型手術(shù)、燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮 晚期癌癥 血液呈高凝狀態(tài) 大劑量應(yīng)用止血藥物等 DVT的病理分類(lèi) ? 周?chē)停? 腘靜脈或股淺靜脈下段以下， 小腿肌間靜脈叢血栓 ? 中央型 髂股靜脈血栓形成，左側(cè)多見(jiàn)， ? 混合型 全下肢深靜脈均有血栓形成 順行擴(kuò)展 逆向繁衍 ? 特殊類(lèi)型： 股青腫 股白腫 累及動(dòng)脈 肢體血循障礙 2020/11/4 危險(xiǎn)因素 （繼發(fā)） ?既往 DVT ?外科手術(shù) ?嚴(yán)重感染 ?卒中 ?創(chuàng)傷骨折 ?高齡 ?中心靜脈導(dǎo)管 2020/11/4 危險(xiǎn)因素 （繼發(fā)） ?吸煙 ?妊娠 /產(chǎn)后期 ?腎病綜合癥 ?血小板異常 ?制動(dòng) 2020/11/4 危險(xiǎn)因素 （繼發(fā)） ?惡性腫瘤化療 ?肥胖 ?心力衰竭 ?長(zhǎng)途旅行 ?心肌梗死 ?慢性呼吸疾病 2020/11/4 風(fēng)險(xiǎn)程度分類(lèi) ?低度風(fēng)險(xiǎn) ＜ 40歲的較小手術(shù)（＜ 30min） 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 ?中度風(fēng)險(xiǎn) 有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)
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