【正文】 骨科大手術后靜脈血栓性疾病的預防與治療 前言 靜脈血栓栓塞性疾?。?VTE）包括深靜脈血栓 (DVT)和肺栓塞 (PE)，由于二者在發(fā)病機制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。 前言 VTE很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢，并與死亡危險增加有關，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分別為 ％和 ％。 前言 無創(chuàng)診斷技術的發(fā)展使 VTE的診斷簡化，檢出率提高。但致死性 PE可以是疾病的首發(fā)表現(xiàn)。此外，高齡是 VTE及其并發(fā)癥的危險因素，老齡人口的增加必將導致未來該疾病的致死和致殘率增加。肺栓塞一旦發(fā)生后果嚴重，靜脈血栓栓塞應該重在預防。 前言 流行病學研究顯示靜脈血栓栓塞 (VTE)是住院病人致死和致殘的主要原因之一。PE是最常見且可預防的院內(nèi)死亡病因，預防 PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊 PE發(fā)生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復蘇成功率極低。住院期間因 PE死亡的患者中， 70－ 80％在死亡前根本沒有考慮到 PE的可能。 危險因素及分層 大多數(shù)住院患者存在一種或多種 VTE危險因素，這些危險因素通常混和存在。對于住院病人應常規(guī)進行 VTE危險因素的評價并針對性的采取預防措施。 內(nèi)部因素 外部因素 高齡 肥胖 吸煙 遺傳性或獲得性血 栓形成傾向 手術 創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷） 中心靜脈插管 靜脈曲張 妊娠及產(chǎn)后 含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥 臥床、癱瘓惡性腫瘤 腫瘤治療（激素、化療或放療） 既往 VTE病史 急性內(nèi)科疾病 心臟或呼吸衰竭 腸道感染性疾病 腎病綜合征 骨髓異常增生綜合征 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 VTE危險因素： 預防 VTE首先應該將病人進行危險分層并采取分組預防的策略，分層的標準主要包括：年齡、疾病性質(zhì)和患者自身的因素等。 影響外科手術患者發(fā)生 VTE的因素主要包括為手術類型和手術時間，以及患者自身的因素，根據(jù)上述因素對患者進行危險分層并采取相應的預防措施。 危險分層： 危險分度 疾病性質(zhì) 其他危險因素 低度危險 非骨科小手術 單純下肢損傷 良性婦科疾病小手術 ≤30分鐘 經(jīng)尿道手術或其它低危泌尿外科手術 膝關節(jié)鏡 無 中度危險 非骨科小手術 血管外科大手術 大型、開放性泌尿科手術 大型神經(jīng)外科手術 非大型普外科手術（ 4060歲） 創(chuàng)傷、燒傷有 大型普外科手術（ 40歲） 大型婦科手術、良性疾病 有 無 危險分度 疾病性質(zhì) 其他危險因素 高度危險 大型婦科手術、良性疾病 擇期脊柱手術有 惡性腫瘤擴大手術 有 無 極高度危險 髖或膝關節(jié)置換術 髖部骨折 擇期脊柱手術（多個危險因素） 嚴重創(chuàng)傷 脊柱損傷 膝關節(jié)鏡（時間長、復雜） 有 VTE的診斷 約 50% ~ 80% 的 DVT可無臨床表現(xiàn) ,由于可并發(fā)致命性 PTE和遠期下肢深靜脈功能不全 ,其危害極大 ,及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。 一、 DVT的診斷 1. 有癥狀和體征的 DVT臨床特點 (1)多見于手術后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。 (2)起病較急 ,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛 ,活動后加重 ,偶伴有發(fā)熱、心率加快。 (3)血栓部位壓痛 ,沿血管可捫及索狀物 ,血栓遠端肢體或全肢體腫脹 ,皮膚呈青紫色 ,皮溫降低 ,足背、脛后動脈搏動減弱或消失 ,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時 ,兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時,Homan征和 Neuhof征陽性。 Homan征 ,即直腿伸踝試驗。檢查時讓患者下肢伸直 ,將踝關節(jié)背屈時 ,由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈 ,引起小腿肌肉深部疼痛 ,為陽性。 Neuhof征 ,即壓迫腓腸肌試驗。 (4)后期血栓機化 ,常遺留靜脈功能不全 ,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等 ,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為 :周圍型 ,以血液倒灌為主 。中央型 ,以血液回流障礙為主 ?；旌闲?,既有血液倒灌 ,又有回流障礙。 (5)血栓脫落游走可致 PTE(見后 )。 2. 靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設備、醫(yī)師經(jīng)驗等做如下選擇 : (1)加壓超聲成像 :通過探頭壓迫觀察等技術 ,可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓 ,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號 ,為 DVT的特定征象和診斷依據(jù)。該方法為無創(chuàng)檢查 ,應做為篩查的首選手段。高度可疑者 ,如陰性應在 5~7天后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓 ,陽性率較低。 (2)彩色多普勒超聲探查 :其敏感性、準確率均較高,亦系無創(chuàng)檢查 ,適用于對病人的篩選、監(jiān)測。 (3)放射性核素血管掃描檢查 (RDV):利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加 ,通過掃描而顯象 ,是診斷 DVT 有價值的無創(chuàng)檢查。 (4)螺旋 CT靜脈造影 (CTV):是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法 ,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。 (5)靜脈造影 (venography):是確定診斷的“金標準” ,但屬于有創(chuàng)檢查 ,且費用高。 (6)阻抗體積描記測定 (IPG): 其原理是在大腿處放置一個袖帶 ,探測充氣前后下肢血流量的變化 ,袖帶放氣 ,下肢容量迅速恢復到基線水平被用做是靜脈可變性指數(shù)。 IPG檢測對無癥狀 DVT的敏感性差、陽性率低 ,對有癥狀的近端 DVT具有很高的敏感性和特異性 ,且操作簡單,費用較低。 (7)血漿 D二聚體測定 : 用酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA)檢測 ,敏感性較高(99%)。急性 DVT或 PTE時 D二聚體多大于 500 μg/L,故如 D二聚體 500 μg/L可以除外診斷。由于在手術后短期內(nèi)病人 D二聚體幾乎都呈陽性 ,對于 DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大 ,但可用于術前 DVT高危病人的篩查。同時 ,它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異 ,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況時 ,D二聚體也可大于500 μg/L,故預測價值較低 ,陽性亦不能據(jù)此診斷DVT或 PTE。另外 ,該項檢查對 80歲以上的高齡患者特異性也較低 ,不宜用于這些人群。 二、 PTE的診斷 1. PTE 的臨床表現(xiàn)