【正文】 骨科大手術(shù)后靜脈血栓性疾病的預(yù)防與治療 前言 靜脈血栓栓塞性疾?。?VTE）包括深靜脈血栓 (DVT)和肺栓塞 (PE)，由于二者在發(fā)病機(jī)制上存在相互聯(lián)系，目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。 前言 VTE很常見，在美國和歐洲發(fā)病率為千分之一，而且有增加的趨勢，并與死亡危險(xiǎn)增加有關(guān)，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分別為 ％和 ％。 前言 無創(chuàng)診斷技術(shù)的發(fā)展使 VTE的診斷簡化，檢出率提高。但致死性 PE可以是疾病的首發(fā)表現(xiàn)。此外，高齡是 VTE及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，老齡人口的增加必將導(dǎo)致未來該疾病的致死和致殘率增加。肺栓塞一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，靜脈血栓栓塞應(yīng)該重在預(yù)防。 前言 流行病學(xué)研究顯示靜脈血栓栓塞 (VTE)是住院病人致死和致殘的主要原因之一。PE是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡病因，預(yù)防 PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊 PE發(fā)生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復(fù)蘇成功率極低。住院期間因 PE死亡的患者中， 70－ 80％在死亡前根本沒有考慮到 PE的可能。 危險(xiǎn)因素及分層 大多數(shù)住院患者存在一種或多種 VTE危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素通?；旌痛嬖?。對(duì)于住院病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 VTE危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)并針對(duì)性的采取預(yù)防措施。 內(nèi)部因素 外部因素 高齡 肥胖 吸煙 遺傳性或獲得性血 栓形成傾向 手術(shù) 創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷） 中心靜脈插管 靜脈曲張 妊娠及產(chǎn)后 含雌激素的避孕藥或激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥 臥床、癱瘓惡性腫瘤 腫瘤治療（激素、化療或放療） 既往 VTE病史 急性內(nèi)科疾病 心臟或呼吸衰竭 腸道感染性疾病 腎病綜合征 骨髓異常增生綜合征 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 VTE危險(xiǎn)因素： 預(yù)防 VTE首先應(yīng)該將病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層并采取分組預(yù)防的策略，分層的標(biāo)準(zhǔn)主要包括：年齡、疾病性質(zhì)和患者自身的因素等。 影響外科手術(shù)患者發(fā)生 VTE的因素主要包括為手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間，以及患者自身的因素，根據(jù)上述因素對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。 危險(xiǎn)分層： 危險(xiǎn)分度 疾病性質(zhì) 其他危險(xiǎn)因素 低度危險(xiǎn) 非骨科小手術(shù) 單純下肢損傷 良性婦科疾病小手術(shù) ≤30分鐘 經(jīng)尿道手術(shù)或其它低危泌尿外科手術(shù) 膝關(guān)節(jié)鏡 無 中度危險(xiǎn) 非骨科小手術(shù) 血管外科大手術(shù) 大型、開放性泌尿科手術(shù) 大型神經(jīng)外科手術(shù) 非大型普外科手術(shù)（ 4060歲） 創(chuàng)傷、燒傷有 大型普外科手術(shù)（ 40歲） 大型婦科手術(shù)、良性疾病 有 無 危險(xiǎn)分度 疾病性質(zhì) 其他危險(xiǎn)因素 高度危險(xiǎn) 大型婦科手術(shù)、良性疾病 擇期脊柱手術(shù)有 惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù) 有 無 極高度危險(xiǎn) 髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖部骨折 擇期脊柱手術(shù)（多個(gè)危險(xiǎn)因素） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 脊柱損傷 膝關(guān)節(jié)鏡（時(shí)間長、復(fù)雜） 有 VTE的診斷 約 50% ~ 80% 的 DVT可無臨床表現(xiàn) ,由于可并發(fā)致命性 PTE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全 ,其危害極大 ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對(duì)疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。 一、 DVT的診斷 1. 有癥狀和體征的 DVT臨床特點(diǎn) (1)多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。 (2)起病較急 ,患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛 ,活動(dòng)后加重 ,偶伴有發(fā)熱、心率加快。 (3)血栓部位壓痛 ,沿血管可捫及索狀物 ,血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹 ,皮膚呈青紫色 ,皮溫降低 ,足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 ,或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時(shí) ,兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí),Homan征和 Neuhof征陽性。 Homan征 ,即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)讓患者下肢伸直 ,將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí) ,由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈 ,引起小腿肌肉深部疼痛 ,為陽性。 Neuhof征 ,即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。 (4)后期血栓機(jī)化 ,常遺留靜脈功能不全 ,出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等 ,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為 :周圍型 ,以血液倒灌為主 。中央型 ,以血液回流障礙為主 ?；旌闲?,既有血液倒灌 ,又有回流障礙。 (5)血栓脫落游走可致 PTE(見后 )。 2. 靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等做如下選擇 : (1)加壓超聲成像 :通過探頭壓迫觀察等技術(shù) ,可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓 ,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào) ,為 DVT的特定征象和診斷依據(jù)。該方法為無創(chuàng)檢查 ,應(yīng)做為篩查的首選手段。高度可疑者 ,如陰性應(yīng)在 5~7天后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓 ,陽性率較低。 (2)彩色多普勒超聲探查 :其敏感性、準(zhǔn)確率均較高,亦系無創(chuàng)檢查 ,適用于對(duì)病人的篩選、監(jiān)測。 (3)放射性核素血管掃描檢查 (RDV):利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加 ,通過掃描而顯象 ,是診斷 DVT 有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。 (4)螺旋 CT靜脈造影 (CTV):是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法 ,可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。 (5)靜脈造影 (venography):是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” ,但屬于有創(chuàng)檢查 ,且費(fèi)用高。 (6)阻抗體積描記測定 (IPG): 其原理是在大腿處放置一個(gè)袖帶 ,探測充氣前后下肢血流量的變化 ,袖帶放氣 ,下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用做是靜脈可變性指數(shù)。 IPG檢測對(duì)無癥狀 DVT的敏感性差、陽性率低 ,對(duì)有癥狀的近端 DVT具有很高的敏感性和特異性 ,且操作簡單,費(fèi)用較低。 (7)血漿 D二聚體測定 : 用酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA)檢測 ,敏感性較高(99%)。急性 DVT或 PTE時(shí) D二聚體多大于 500 μg/L,故如 D二聚體 500 μg/L可以除外診斷。由于在手術(shù)后短期內(nèi)病人 D二聚體幾乎都呈陽性 ,對(duì)于 DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大 ,但可用于術(shù)前 DVT高危病人的篩查。同時(shí) ,它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異 ,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況時(shí) ,D二聚體也可大于500 μg/L,故預(yù)測價(jià)值較低 ,陽性亦不能據(jù)此診斷DVT或 PTE。另外 ,該項(xiàng)檢查對(duì) 80歲以上的高齡患者特異性也較低 ,不宜用于這些人群。 二、 PTE的診斷 1. PTE 的臨床表現(xiàn)