【正文】 每日兩次可作為 IV UFH的替代方法。 UFH治療 DVT時，首劑推注 5000U，隨后第一個 24小時內(nèi)連續(xù)滴注至少 30000U或按公斤體重80U/kg，繼以 18U/kg/h維持。每個實驗室應(yīng)使治療后的標(biāo)準(zhǔn)化 aPTT范圍相當(dāng)于amidolytic方法測定的抗 Xa因子活性在~，對每日需要應(yīng)用大劑量 UFH不能達(dá)到治療范圍 aPTT的患者，推薦測定抗 Xa因子水平以指導(dǎo)劑量。 2．抗凝藥物： 普通肝素（ UFH）： 靜脈注射：仍是 DVT首選的起始治療之一。 1．抗凝治療開始的時間 一旦客觀檢查確定診斷應(yīng)立即開始抗凝治療。 急性期治療 一、藥物治療 抗凝治療：急性期抗凝治療的目的是防止血栓蔓延及ＤＶＴ與ＰＥ的早期和晚期復(fù)發(fā)?？鼓委熓庆o脈血栓栓塞性疾病的基礎(chǔ)，需強調(diào)的問題是有效的藥物和足夠的治療時間。還將涉及急性 DVT和 PE的兩個重要并發(fā)癥血栓后綜合征（ PTS）和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（ CTPH）的治療。 靜脈血栓栓塞的治療 靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個獨立的疾病提出， DVT和 PE的疾病過程表現(xiàn)相似，除了大面積 PE和血栓栓塞性肺動脈高壓外，二者治療方案也相似。 單獨應(yīng)用的適應(yīng)證： 部分中危患者，如腹腔鏡操作，大型婦科良性疾病手術(shù)無其他危險因素；大型開放性泌尿外科手術(shù)；擇期脊柱手術(shù)伴危險因素圍術(shù)期；顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)： IPC聯(lián)合或不聯(lián)合 GCS，優(yōu)于術(shù)后LDUH或 LMWH。極高?；颊邌为殤?yīng)用療效差，推薦與有效地抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用。目前，沒有一種機械方法被證實能減少死亡或 PE的危險。適應(yīng)證：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術(shù)的患者。植入濾器面臨的最大挑戰(zhàn)是缺乏濾器有效性或效價比的證據(jù)。沒有隨機臨床試驗研究患者使用 IVCF的預(yù)防性作用，預(yù)防性植入IVCF并不能降低創(chuàng)傷患者的死亡率。 非藥物方法 1．活動 積極的活動可以減少 VTE的發(fā)生，對于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵及早活動即可，無需應(yīng)用藥物。 對處于脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，推薦繼續(xù)使用 LMWH預(yù)防或改用口服 VKA預(yù)防，開始長期使用口服全劑量 VKA抗凝應(yīng)該至少在損傷 1周后。 對于擇期 THR或 TKA、 HFS患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的 VKA，一般術(shù)后 3天 INR才能達(dá)到目標(biāo)值。與 VKAs比較，LMWH和磺達(dá)肝癸鈉的有效性更高及出血危險增加似乎。 維生素 K拮抗劑（ VKAs） VKAs是有效的預(yù)防措施之一。 三項雙盲臨床研究對希美加群與合適劑量華法林的預(yù)防效果進行了比較，希美加群組于術(shù)后次日清晨開始口服 24mg，每日二次，與調(diào)整劑量華法林比較療效和安全性相似，死亡率可能更優(yōu)。 3項隨機臨床研究證明，THR患者術(shù)前使用重組復(fù)合物水蛭素 (15mg 皮下注射，每日二次 )比小劑量未分級肝素（ LDUH）或 LMWH更有效，而出血發(fā)生率沒有明顯差別。 5）治療持續(xù)時間同低分子肝素。 3）劑量：每日 ，皮下注射。 2）術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的安全性尚未得到證實。至少有 2項大規(guī)模臨床研究證實使用磺達(dá)肝癸鈉能有效預(yù)防 THR患者發(fā)生 DVT，兩項研究均表明與LMWH比較磺達(dá)肝癸鈉沒有增加出血危險，也有關(guān)于高危腹部外科手術(shù)的一項研究，但尚難以推薦。 2）急性脊髓損傷期后，建議在康復(fù)階段繼續(xù)用LMWH預(yù)防或改用口服全劑量 VKA 。其它具有重要臨床意義的危險因素有充血性心力衰竭或 COPD病史及女性等。 延長治療：下列情況需要延長抗凝治療 1） THR或 HFS患者建議延長預(yù)防時間至 2835天。 2）總的原則：中危和高危患者用藥直至患者恢復(fù)活動或出院即可。 5）急性脊髓損傷患者用 LMWH預(yù)防，并且一旦成功進行基本的止血就應(yīng)該開始應(yīng)用，如果 CT掃描或 MRI檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周圍血腫，應(yīng)該延遲 13天再開始應(yīng)用 LMWH。對于擇期全髖關(guān)節(jié)置換 （ THR）患者， LMWH術(shù)前 12小時或術(shù)后 1224小時開始使用，或術(shù)后 46小時首次給予較高預(yù)防劑量的半量，次日應(yīng)用較高預(yù)防劑量。 絕大多數(shù)患者能夠在創(chuàng)傷后 36小時內(nèi)開始應(yīng)用 LMWH進行預(yù)防。 早期應(yīng)用 LMWH預(yù)防的禁忌證包括： 顱內(nèi)出血、進行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴(yán)重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。要充分評估某種抗凝藥物的效果、出血風(fēng)險來確定開始預(yù)防的時間，麻醉方式也可能對預(yù)防藥物的選擇和開始時間產(chǎn)生影響。目前還沒有直接比較不同 LMWH在外科手術(shù)患者中療效的研究，不同制劑需要參照產(chǎn)品說明書中的推薦。 治療開始的時間： 大多數(shù)預(yù)防研究術(shù)前 1－ 2小時給予 LDUH 5000U皮下注射， 術(shù)后開始用藥的時間：術(shù)后 1224小時，給予 5000U Bid或 Tid皮下注射。 中危劑量： 5000U 每天兩次，皮下注射。但對于極高危的患者，不適于單獨應(yīng)用，如髖和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)防，以及其他外科手術(shù)伴有多重危險因素的病人等。 二、抗凝治療 1．普通肝素 在靜脈血栓的預(yù)防中，有大量研究證實了皮下注射普通肝素的療效，但皮下注射普通肝素較靜脈用藥生物利用度減少。 一、抗血小板藥物 阿斯匹林等抗血小板藥物對減少動脈粥樣硬化或高危人群的主要血管事件非常有效。有很好的證據(jù)表明采取正確預(yù)防策略能夠達(dá)到理想的危險 /獲益和費用 /效益。某些極高?；颊呓ㄗh出院后繼續(xù) LMWH預(yù)防性抗凝治療。 ⑻血漿 D二聚體測定 : 如前述 ,其診斷或鑒別診斷的價值不大 ,但如 500 μg/L 可以除外 PTE。對于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價值。 PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢 ,局部低灌注 ,肺靜脈血流減慢或延遲。肺血管造影的相對禁忌證包括 :腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥、嚴(yán)重的肺動脈高壓 (平均肺動脈壓 40 mmHg)。使用溶栓和肝素治療有禁忌證。在有極高出血危險的罕見情況下 ( 如神經(jīng)外科術(shù)后 )。 PTE 的間接征象包括 :以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。 CTPA 可以直接看到肺動脈內(nèi)的血栓 ,表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損 ,部分或完全包圍在不透光的血液之間 。通氣顯像使用包括 81m氪、 DTPA、 133氙和 99m锝標(biāo)記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。結(jié)果是微粒被均勻地分布到肺毛細(xì)血管床 ,而毛細(xì)血管段將出現(xiàn)暫時的阻滯。該方法由兩部分組成 :灌注顯像和通氣顯像。 ⑶心電圖 : PTE 患者可有右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)(SⅠ QⅢ TⅢ 圖形 ,V1~V3 導(dǎo)聯(lián) T 波倒置 ,右束支傳導(dǎo)阻滯 ),這種改變通常與嚴(yán)重的 PTE 相關(guān) ,但各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時也可以出現(xiàn)。 4. 肺栓塞后功能改變 一、較大的肺栓塞可引起反射性支氣管痙攣，增加氣道阻力，肺通氣量下降，造成呼吸困難； 二、發(fā)生肺栓塞后，肺泡表面活