【正文】 U，隨后 100000IU／ h滴注 24h； 2）尿激酶負(fù)荷量為 4400IU/kg，繼以 2200IU/kg滴注 12h； 3）組織型纖溶酶原激活劑 （ tPA） 100mg滴注 2h，同時(shí)合用肝素。 4）瑞替普酶 （ Reteplase）治療 VTE顯示了迅速溶解血栓的前景，用法 :間斷 30分鐘分兩次靜脈推注 10U，但尚未批準(zhǔn)。 溶栓前應(yīng)該充分評(píng)價(jià)并去除可能使患者出血危險(xiǎn)增加的因素。詳細(xì)的詢問(wèn)病史和體格檢查以發(fā)現(xiàn)是否有胃腸道出血或顱內(nèi)出血病變的征象。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。 溶栓的禁忌證 近期（ 2個(gè)月內(nèi)）腦血管疾病發(fā)作，或顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或手術(shù) 活動(dòng)性顱內(nèi)出血（動(dòng)脈瘤、血管畸型或腫瘤） 嚴(yán)重內(nèi)臟出血（ 6個(gè)月內(nèi)） 未控制的高血壓 出血傾向，包括嚴(yán)重的腎功能衰竭和肝臟疾病 近期（ 10天）大手術(shù)，不可壓迫的穿刺、器官活檢或分娩 近期嚴(yán)重或輕微的創(chuàng)傷，包括心肺復(fù)蘇 感染性心內(nèi)膜炎 妊娠 出血性視網(wǎng)膜病變 心包炎 動(dòng)脈瘤 二、非藥物治療方法 傳統(tǒng)上 DVT患者在抗凝治療的同時(shí)建議臥床休息幾天，以避免栓子脫落造成 PE。兩個(gè)小樣本隨機(jī)研究顯示：在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不能降低無(wú)癥狀 PE的發(fā)生。而早期活動(dòng)和下肢壓迫的患者疼痛和腫脹的緩解更快。建議能活動(dòng)的DVT患者不需臥床休息。在積極有效地抗凝治療下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動(dòng)。 對(duì)于大多數(shù) DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器。阻斷下腔靜脈最常用的方法是 Greenfield和 Rutherford發(fā)明的濾器。 適應(yīng)證： （ 1）近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥； （ 2） PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥； （ 3） 某些急性上肢 DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器； （ 4） 經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（ DVT/PE）仍復(fù)發(fā)； （ 5） 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥； （ 6） 伴肺動(dòng)脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性 PE，外科肺動(dòng)脈取栓術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)操作。 禁忌證： 靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。 一旦置入濾器即應(yīng)恢復(fù)抗凝治療，因?yàn)閱斡脼V器不能有效治療 DVT。有關(guān)腔靜脈濾器的多數(shù)研究是非對(duì)照設(shè)計(jì)，其中不少結(jié)果不完整，可信度較低。靜脈濾器發(fā)展的新方向是可拔除的腔靜脈濾器。 DVT ● 不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療。 ● 對(duì)閉塞性髂股 DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。 ● 最常用的溶栓藥是尿激酶和 tPA，但并沒(méi)有設(shè)計(jì)良好的研究為依據(jù)。 ● 導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益／風(fēng)險(xiǎn)。 DVT ● 對(duì)絕大多數(shù)近端 DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)。 ● 適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒(méi)有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端 DVT患者，并且年齡小于 40歲。 ● 對(duì)于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。 ● 外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和／或再次介入治療和長(zhǎng)期抗凝。 PE 目前雖然研發(fā)了多種新型裝置，但是還缺乏強(qiáng)力推薦的經(jīng)驗(yàn)，也可以與藥物聯(lián)合應(yīng)用。 ● 對(duì)于大多數(shù) PE患者，不推薦使用機(jī)械方法治療。 ● 對(duì)于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，可以采用。 4. 肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療 PE 當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，具備經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科團(tuán)隊(duì)時(shí)，緊急情況下可采用肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。其適應(yīng)證為： （ 1）大塊 PE； （ 2）經(jīng)過(guò)肝素和復(fù)蘇等措施，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定（休克）； （ 3）溶栓失敗或溶栓禁忌； （ 4）某些急性上肢 DVT患者，如抗凝或溶栓治療失敗但癥狀持續(xù)存在，建議采用外科血栓切除術(shù)或?qū)Ч艹槲g(shù)。 長(zhǎng)期治療 肺栓塞、近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜脈血栓形成）以及腓腸肌深靜脈血栓的患者均需長(zhǎng)期治療，尤其是危險(xiǎn)因素未知或不能去除的患者，長(zhǎng)期治療的時(shí)間未完全明確，但有延長(zhǎng)的趨勢(shì)。 K拮抗劑（ VKA） VKA是大多數(shù)下肢 DVT/PE患者長(zhǎng)期治療的首選。長(zhǎng)期使用調(diào)整劑量 VKA(如華法林或醋酸香豆素 )能十分有效的預(yù)防 VTE復(fù)發(fā)。 劑量和強(qiáng)度：兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示低強(qiáng)度華法林治療比安慰劑有效，但不如標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療（ ~） ,也沒(méi)有減少出血并發(fā)癥。高強(qiáng)度華法林治療（ INR,~）不能增加抗栓保護(hù)作用，且嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性高（ 20％）。治療期間應(yīng)使 INR保持在 (INR范圍 ~)；反對(duì)高強(qiáng)度（ ~）和低強(qiáng)度 (~) 治療。 2. LMWH ● 對(duì)于 VKA有禁忌（如妊娠）、無(wú)法應(yīng)用或合并癌癥患者； ● 大多數(shù) DVT/PE合并癌癥的患者， LMWH治療至少 3個(gè)月到 6個(gè)月，由于 VKAs。在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長(zhǎng)期治療有效的 LMWH是達(dá)肝素，先以 200IU／ kg體重，每天一次，治療 1個(gè)月，隨后減至 150IU/kg或 Tinzaparin 175IU/kg，皮下注射，每天一次。 ● 上肢靜脈血栓還沒(méi)有關(guān)于長(zhǎng)期使用 LMWH療效的研究。 UFH 調(diào)整劑量皮下 UFH是 DVT長(zhǎng)期治療的有效方法，妊娠期 DVT患者的長(zhǎng)期治療中人可考慮 UFH。 VTE長(zhǎng)期治療療程 患者特征 治療推薦 一過(guò)性（可逆性）危險(xiǎn)因素造成的首次發(fā)作DVT（近端靜脈血栓形成或局限于腓靜脈的有癥狀 DVT） VKA治療 3月，優(yōu)于短期治療 首次發(fā)生的 PE，一過(guò)性（可逆性）危險(xiǎn)因素造成 VKA治療 ≥3個(gè)月 首次發(fā)生的特發(fā)性 DVT/PE， VKA治療至少6個(gè)月到 12個(gè)月 考慮無(wú)限期 VKA治療 DVT/PE合并癌癥 LMWH抗凝 36個(gè)月 * 推薦無(wú)限期治療或直到癌癥治愈 患者特征 治療推薦 抗磷脂抗體陽(yáng)性（ APLAs）或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向因素（如同時(shí)具有因子V Leiden和凝血酶原 20210基因突變）患者首次發(fā)生 DVT/PE VKA治療 12個(gè)月 建議 VKA無(wú)限期進(jìn)行抗凝治療 首次發(fā)生 DVT/PE伴下列情況：具有抗凝血酶缺乏、蛋白 C或蛋白 S缺陷而首次發(fā)生DVT的患者，或因子 V Leiden和凝血酶原 20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子 VIII水平超過(guò)正常的第 90百分位數(shù) VKA治療 6到 12個(gè)月 建議 VKA無(wú)限期持續(xù)治療 發(fā)生兩次以上客觀證據(jù)證實(shí)的 DVT/PE 建議 VKA無(wú)限期持續(xù)治療 3. 彈力加壓襪或彈力繃帶： DVT發(fā)作后 2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪。 上肢 DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。