【正文】 。 VTE長(zhǎng)期治療療程 患者特征 治療推薦 一過(guò)性（可逆性）危險(xiǎn)因素造成的首次發(fā)作DVT（近端靜脈血栓形成或局限于腓靜脈的有癥狀 DVT） VKA治療 3月，優(yōu)于短期治療 首次發(fā)生的 PE，一過(guò)性（可逆性）危險(xiǎn)因素造成 VKA治療 ≥3個(gè)月 首次發(fā)生的特發(fā)性 DVT/PE， VKA治療至少6個(gè)月到 12個(gè)月 考慮無(wú)限期 VKA治療 DVT/PE合并癌癥 LMWH抗凝 36個(gè)月 * 推薦無(wú)限期治療或直到癌癥治愈 患者特征 治療推薦 抗磷脂抗體陽(yáng)性（ APLAs）或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向因素（如同時(shí)具有因子V Leiden和凝血酶原 20210基因突變）患者首次發(fā)生 DVT/PE VKA治療 12個(gè)月 建議 VKA無(wú)限期進(jìn)行抗凝治療 首次發(fā)生 DVT/PE伴下列情況：具有抗凝血酶缺乏、蛋白 C或蛋白 S缺陷而首次發(fā)生DVT的患者，或因子 V Leiden和凝血酶原 20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子 VIII水平超過(guò)正常的第 90百分位數(shù) VKA治療 6到 12個(gè)月 建議 VKA無(wú)限期持續(xù)治療 發(fā)生兩次以上客觀證據(jù)證實(shí)的 DVT/PE 建議 VKA無(wú)限期持續(xù)治療 3. 彈力加壓襪或彈力繃帶： DVT發(fā)作后 2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪。 ● 上肢靜脈血栓還沒(méi)有關(guān)于長(zhǎng)期使用 LMWH療效的研究。 2. LMWH ● 對(duì)于 VKA有禁忌（如妊娠）、無(wú)法應(yīng)用或合并癌癥患者； ● 大多數(shù) DVT/PE合并癌癥的患者， LMWH治療至少 3個(gè)月到 6個(gè)月，由于 VKAs。高強(qiáng)度華法林治療（ INR,~）不能增加抗栓保護(hù)作用，且嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性高（ 20％）。長(zhǎng)期使用調(diào)整劑量 VKA(如華法林或醋酸香豆素 )能十分有效的預(yù)防 VTE復(fù)發(fā)。 長(zhǎng)期治療 肺栓塞、近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜脈血栓形成）以及腓腸肌深靜脈血栓的患者均需長(zhǎng)期治療，尤其是危險(xiǎn)因素未知或不能去除的患者，長(zhǎng)期治療的時(shí)間未完全明確，但有延長(zhǎng)的趨勢(shì)。 4. 肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療 PE 當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，具備經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科團(tuán)隊(duì)時(shí)，緊急情況下可采用肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。 ● 對(duì)于大多數(shù) PE患者，不推薦使用機(jī)械方法治療。 ● 外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和／或再次介入治療和長(zhǎng)期抗凝。 ● 適應(yīng)證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒(méi)有充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者；創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端 DVT患者，并且年齡小于 40歲。 ● 導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益／風(fēng)險(xiǎn)。 ● 對(duì)閉塞性髂股 DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。靜脈濾器發(fā)展的新方向是可拔除的腔靜脈濾器。 一旦置入濾器即應(yīng)恢復(fù)抗凝治療，因?yàn)閱斡脼V器不能有效治療 DVT。 適應(yīng)證： （ 1）近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥； （ 2） PE復(fù)發(fā)高?；颊叽嬖诳鼓勺C或并發(fā)癥； （ 3） 某些急性上肢 DVT患者，如存在抗凝禁忌證，應(yīng)考慮置入上腔靜脈濾器； （ 4） 經(jīng)充分的抗凝治療血栓栓塞（ DVT/PE）仍復(fù)發(fā)； （ 5） 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥； （ 6） 伴肺動(dòng)脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性 PE，外科肺動(dòng)脈取栓術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)操作。 對(duì)于大多數(shù) DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器。建議能活動(dòng)的DVT患者不需臥床休息。兩個(gè)小樣本隨機(jī)研究顯示：在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不能降低無(wú)癥狀 PE的發(fā)生。必要的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血紅蛋白、血細(xì)胞壓積和血小板計(jì)數(shù)，血型以備輸血時(shí)用。 溶栓前應(yīng)該充分評(píng)價(jià)并去除可能使患者出血危險(xiǎn)增加的因素。 1）鏈激酶首先予負(fù)荷量 250000IU，隨后 100000IU／ h滴注 24h； 2）尿激酶負(fù)荷量為 4400IU/kg，繼以 2200IU/kg滴注 12h； 3）組織型纖溶酶原激活劑 （ tPA） 100mg滴注 2h，同時(shí)合用肝素。因此， PE發(fā)作后立即溶栓的患者最佳，但 14天仍可獲益，越早越好。隨后溶栓的時(shí)間窗擴(kuò)大到 14天，并顯示在 PE發(fā)作后相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)溶栓治療均可獲益。 溶栓的時(shí)間窗： 早期研究顯示，早期溶栓獲益增加。 3）對(duì)于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓治療是否優(yōu)于抗凝。 適應(yīng)證： 大多數(shù) VTE患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療，下列情況應(yīng)該考慮： 1）新發(fā)生的大面積髂股血管 DVT患者，盡管經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者。 DVT溶栓治療的主要爭(zhēng)議是能否預(yù)防 PTS發(fā)生。理論上，溶栓藥物可以溶解血栓，使阻塞的血管開通，與抗凝比較，溶栓能更加迅速改善影像學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)異常，但這些獲益是短暫的，對(duì)大多數(shù) VTE患者溶栓和抗凝治療的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒(méi)有差異。對(duì)不同的低分子肝素來(lái)說(shuō)，對(duì)嚴(yán)重肥胖或腎功能損害的患者，合適的劑量為應(yīng)避免抗 Xa因子活性 。 2）腎功能衰竭：對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率小于 2530mL/min），普通肝素更為安全。相反，采用固定劑量，容易出現(xiàn)劑量不足。 ● 非類固醇抗炎藥治療 DVT的療效證據(jù)有限?？诜苯幽敢种苿┲委熍c傳統(tǒng)的低分子肝素之后加華法林治療一樣安全有效，無(wú)需監(jiān)測(cè)。中國(guó)人沒(méi)有相關(guān)的臨床研究，但根據(jù)其他疾病的治療經(jīng)驗(yàn)，建議首次劑量可以選擇3mg，而老年人和高危出血傾向患者應(yīng)避免使用負(fù)荷量 VKA，首次劑量可以適當(dāng)減少，隨后應(yīng)調(diào)整劑量使 INR維持在 （ ~）。 K拮抗劑 (VKA) VKA是 PE長(zhǎng)期治療首選的藥物，關(guān)于 VKA最佳起始劑量無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，起始劑量的窗口較大。尤其是對(duì)于癌癥患者， LMWH治療（最長(zhǎng) 36個(gè)月）比 VKA更有效，同樣安全，而且能夠改善癌癥患者的生存率。對(duì)于大多數(shù) PE患者，長(zhǎng)期治療首選 VKA。 ： LMWH或 UFH至少應(yīng)用 5天，并在治療第一天開始 VKA。 LMWH每日一次的靶目標(biāo)值不清楚，~。根據(jù)體重調(diào)整 SC LMWH后 4小時(shí)是測(cè)定抗 Xa最合理的時(shí)間。 腎功能正常者 LMWH優(yōu)于 UFH；對(duì)于嚴(yán)重腎功能衰竭，靜脈 UFH優(yōu)于 LMWH。 低分子肝素治療 VTE藥物劑 量 1）依諾肝素 100抗 Ⅹ a U/kg， Bid或 l mg/kg皮下注射， Bid 150抗 Ⅹ a U/kg， Qd 2）達(dá)肝素 100抗 Ⅹ a U/kg， Bid 或 200抗 Ⅹ a U/kg， Qd 3）那屈肝素 85抗 Ⅹ a IU/kg， Bid 或 ，Bid LMWH優(yōu)于 UFH，療效相當(dāng)。鑒于這些藥理學(xué)特點(diǎn)，可以根據(jù)體重調(diào)節(jié)皮下注射劑量，每日一次或兩次，多數(shù)患者無(wú)需鑒測(cè)。迄今還沒(méi)有 RCTs評(píng)估 UFH或 LMWH治療上肢 DVT的有效性和安全性。常規(guī)方案為：第一天，首次 IV 5000U，隨后 SC 17500U（ 2次 /日）。 皮下注射：皮下注射 UFH