【正文】 持、股骨頭骨折 進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙 開(kāi)放骨折、血管損傷 手 術(shù) 目 標(biāo) ? 髖臼關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、減少并 發(fā)癥 ? 穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、盡可能延長(zhǎng)髖關(guān) 節(jié)的存活 perfect reduction ＜ 1mm residual displacement imperfect 1 － 3mm poor ＞ 3mm perfect reduction 10－ 25yrs. 50% posttraumatic arthritis imperfect reduction the first 10yrs. 80% posttraumatic arthritis 一期 THA （ 1） 預(yù)后不良的髖臼骨折： 關(guān)節(jié)軟骨尤其是負(fù)重區(qū)損傷嚴(yán)重 或缺損、 股骨頭嚴(yán)重骨折 （ 2） 老年、原有骨性關(guān)節(jié)炎或其它疾病 （ 3） 陳舊骨折： 頭臼不適合的雙柱骨折 ＞ 3周 高齡、骨折脫位 ＞ 4周 髖臼骨折 THA 術(shù)后 臼松動(dòng)率較骨性關(guān)節(jié)炎 高 4－ 5 倍 小 結(jié) 非手術(shù) ～ 全身情況、局部皮膚 ＊ 移位 ＜ 2mm ＊ 頂部負(fù)重區(qū) 10 mm ＊ 前后位 頂弧角 ＞ 45176。 ＊ 后壁骨折 ＜ 40% ＊ 頭臼適合、無(wú)半脫位 小 結(jié) 手術(shù)目標(biāo) ～ ＊ 解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、減少并發(fā)癥 ＊ 恢復(fù)頭臼適合、關(guān)節(jié)穩(wěn)定 手術(shù)遠(yuǎn)期結(jié)果 優(yōu)良 75%～ 81% 早手術(shù)易復(fù)位，＞ 3周困難 手術(shù)適應(yīng)證 ＊ 頂部負(fù)重區(qū)移位 ＞ 2mm ＊ 關(guān)節(jié)內(nèi)骨片 ＊ CT后壁骨折寬度 ＞ 25% ＊ 頭臼適合性缺失；雙柱骨 折牽引下繼發(fā)性頭臼仍不 適合 髖 臼 骨 折 的 并 發(fā) 癥 早期并發(fā)癥：死亡、感染、神經(jīng)損傷、栓塞、血管損傷、螺釘穿入關(guān)節(jié)、骨折再移位 晚期并發(fā)癥：不愈合、異位骨化、骨壞死、 ===創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎 髖臼骨折的并發(fā)癥 死亡率： ０ %～２ .５％ 原 因： 肺栓塞 心肌梗死 腦血管意外 60歲 死亡率明顯增加 死 亡 早期并發(fā)癥： ◆ 無(wú)菌切口感染率 1％ ◆ 大宗病例報(bào)告 2%～５％ ◆ Joel Matta 262例感染率 ％ 感 染 原因 ： 尿道、膀胱、腸破裂 開(kāi)放創(chuàng)傷 同側(cè)肢體開(kāi)放骨折 肥胖 多發(fā)骨折 感 染 局部軟組織挫傷 皮膚潛行剝脫（ MorelLavallee Lesions） ◆ Letournel： MorelLavallee Lesions感染 率為 % ◆ Hak： 24例 MorelLavallee Lesions， 46% 術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 廣泛清創(chuàng)手術(shù)感染率達(dá) % 感 染 預(yù)防：術(shù)中應(yīng)用靜脈抗生素 正確清除無(wú)生機(jī)的壞死組織 無(wú)創(chuàng)手術(shù)技術(shù) 感 染 治療：早期擴(kuò)創(chuàng)術(shù) 鋼板需留在原位以保持復(fù)位的位置 感 染 ◆ Matta、 Routt和 Wright統(tǒng)計(jì)，術(shù)前坐骨 神經(jīng)損傷為 12%～ 25%。大宗病例報(bào)導(dǎo)為 12%。 ◆ 醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷為主要并發(fā)癥（應(yīng) 用 KocherLangenbeck入路） ◆ Letournel、 Mayo和 Kebaish統(tǒng)計(jì)術(shù)中發(fā) 生率為 2%～ 6% ◆ 髖關(guān)節(jié)術(shù)中屈曲至少 60176。 神 經(jīng) 損 傷 ◆ Moed、 Helfet和 Calder認(rèn)為使用 SSEP可 減少坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率。 ◆ Middlebrooks 129例 注意腿的位置 僅 1 例發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷。 ◆ 使用與否仍有爭(zhēng)論。 神 經(jīng) 損 傷 ◆ Helfet認(rèn)為，術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)優(yōu)于 SSEP 能更早期監(jiān)測(cè)到是否有坐骨神經(jīng)損傷。 神 經(jīng) 損 傷 ◆ 股神經(jīng) 股外側(cè)皮神經(jīng) ◆ Joel Matta（ 1996） 87例， 2例損傷 ◆ Letournel 股外側(cè)皮神經(jīng)損傷率 12% 神 經(jīng) 損 傷 ◆ DVT精確的發(fā)生率（髖臼骨折后）不清 因?yàn)椋? DVT藥物的使用 栓 塞 ◆ DVT的監(jiān)測(cè)： 栓 塞 ◆ Magic Resonance venography（ MRV， 磁共振靜脈造影）是監(jiān)測(cè)大腿及骨盆 DVT可 靠手段 ◆ 肺栓塞率 1% ◆ 大部分醫(yī)生術(shù)后采用防血栓藥直到患者可扶 拐自主活動(dòng) ◆ 低分子肝素使用 ◆ 小腿泵的使用 ◆ 下腔靜脈網(wǎng)使用 栓 塞 ◆ 大宗病例報(bào)導(dǎo) %～ ％ ◆ corona mortis ◆ 固定前柱時(shí)螺釘穿出損傷股淺動(dòng)脈 ◆ 臀上動(dòng)靜脈 血 管 損 傷 ◆ 術(shù)中食道聽(tīng)診器的使用 ◆ 閉合傷口前的影象增強(qiáng)器的使用 ◆ 術(shù)后 CT檢查，一旦發(fā)現(xiàn)盡快取出 螺 釘 進(jìn) 入 關(guān) 節(jié) ◆ 發(fā)生率為 １％ 原因： 患者不配合 再次外傷 一期固定不妥 二次手術(shù)的效果欠佳 繼 發(fā) 骨 折 移 位 ◆ 少見(jiàn) ◆ Letournel 4／ 569 （ 21天內(nèi)手術(shù)） ◆ Matta 0／ 262 不 愈 合 ◆ 病因不清 ◆ 使用剝離髂骨外板技術(shù)在無(wú)預(yù)防措施情 況下發(fā)生率為 50%～ 100% ◆ 髂腹股溝入路發(fā)生率低 異 位 骨 化（ HO） ◆ 低劑量放療可減少 HO的發(fā)生率 應(yīng)用： 治療在手術(shù)后第４天開(kāi)始， 劑量： 700～ 1000 Rad HO 的 預(yù) 防 ◆ 消炎痛（ Indomethacin）可減少 HO的發(fā)生 應(yīng)用： 25mg Tid 術(shù)后第一天使用，持續(xù)用 3～ 6周 術(shù)后三周使用無(wú)意義 HO 的 預(yù) 防 ◆ Dirschl： 75例應(yīng)用 Indomethacin 與 應(yīng)用 Irradiation比較，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差 異 ◆ 但放射療法費(fèi)用高于消炎痛 200倍 HO 的 預(yù) 防 ◆ 不影響髖關(guān)節(jié)功能，不采取手術(shù)方法； ◆ 如需手術(shù)，必須在 HO成熟后； ◆ 注意坐骨神經(jīng)包繞在 HO內(nèi)； ◆ 術(shù)后效果較為肯定。 HO 的 治 療 ◆ 髖關(guān)節(jié)后脫位中 3～ 4% ◆ Matta 髖臼骨折手術(shù)后股骨頭壞死率為 3%（ 263例） 股 骨 頭 壞 死 ◆ 關(guān)節(jié)軟骨的損傷（關(guān)節(jié)面壓縮） ◆ 關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳 ◆ 最佳治療方法為全髖置換術(shù)，但需結(jié)合患者 ◆ 具體情況 創(chuàng) 傷 后 骨 性 關(guān) 節(jié) 炎 ◆ 髖臼骨折為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即使適當(dāng) 的治療，也會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。 結(jié) 論 END 結(jié)束