【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 出血風(fēng)險(xiǎn)來確定開始預(yù)防的時(shí)間，麻醉方式也可能對(duì)預(yù)防藥物的選擇和開始時(shí)間產(chǎn)生影響。 1）創(chuàng)傷：對(duì)大多數(shù)中危和高危創(chuàng)傷患者，一旦最初的出血控制后，即可開始。 早期應(yīng)用 LMWH預(yù)防的禁忌證包括： 顱內(nèi)出血、進(jìn)行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴(yán)重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。 不伴明顯出血的頭部損傷、內(nèi)臟器官 (如肺臟、肝臟、脾臟或者腎臟 )的撕裂傷或挫傷、骨盆骨折后的腹膜后血腫以及完全性脊髓損傷等，在排除可能存在的進(jìn)行性出血后，不是應(yīng)用 LMWH的禁忌證。 絕大多數(shù)患者能夠在創(chuàng)傷后 36小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用 LMWH進(jìn)行預(yù)防。 2） 矯形外科： LMWH在術(shù)前與術(shù)后應(yīng)用的差別不大，這兩種方式均可采用。對(duì)于擇期全髖關(guān)節(jié)置換 （ THR）患者， LMWH術(shù)前 12小時(shí)或術(shù)后 1224小時(shí)開始使用，或術(shù)后 46小時(shí)首次給予較高預(yù)防劑量的半量，次日應(yīng)用較高預(yù)防劑量。 3） 髖部骨折：如果 HFS未立即手術(shù)，建議術(shù)前即開始采取預(yù)防措施，給予短效抗凝劑如 LDUH或 LMWH， 4）對(duì)有出血高危因素的患者，建議首次應(yīng)用LMWH的時(shí)間應(yīng)延遲到術(shù)后 12到 24小時(shí)，直到經(jīng)檢查確認(rèn)手術(shù)部位出血已基本停止。 5）急性脊髓損傷患者用 LMWH預(yù)防，并且一旦成功進(jìn)行基本的止血就應(yīng)該開始應(yīng)用，如果 CT掃描或 MRI檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周圍血腫，應(yīng)該延遲 13天再開始應(yīng)用 LMWH。 治療持續(xù)時(shí)間： 1）對(duì)于絕大多數(shù)患者（包括手術(shù)和內(nèi)科住院病人），預(yù)防性抗凝治療的最佳療程沒有明確。 2）總的原則：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴?fù)活動(dòng)或出院即可。 3）極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應(yīng)用 24周，根據(jù)情況可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。 延長(zhǎng)治療：下列情況需要延長(zhǎng)抗凝治療 1） THR或 HFS患者建議延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間至 2835天。矯形外科大手術(shù)的患者如有以下因素則易發(fā)生VTE，如有 VTE史或肥胖、活動(dòng)較少、高齡或癌癥等。其它具有重要臨床意義的危險(xiǎn)因素有充血性心力衰竭或 COPD病史及女性等。出院后可選擇 VKA(INR目標(biāo)值為 ，范圍： )代替LMWH進(jìn)行預(yù)防。 2）急性脊髓損傷期后，建議在康復(fù)階段繼續(xù)用LMWH預(yù)防或改用口服全劑量 VKA 。 3. 磺達(dá)肝癸鈉（ fondaparinux ） 磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊糖，能選擇性地抑制凝血因子 Xa。至少有 2項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)使用磺達(dá)肝癸鈉能有效預(yù)防 THR患者發(fā)生 DVT，兩項(xiàng)研究均表明與LMWH比較磺達(dá)肝癸鈉沒有增加出血危險(xiǎn)，也有關(guān)于高危腹部外科手術(shù)的一項(xiàng)研究，但尚難以推薦。 1）用于擇期 THR術(shù)、 TKR術(shù)、髖部骨折術(shù)的圍手術(shù)期。 2）術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管注射止痛劑的患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的安全性尚未得到證實(shí)。建議連續(xù)硬膜外止痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。 3）劑量：每日 ，皮下注射。 4）開始時(shí)間：擇期 THR、 TKR、 HFS術(shù)后 68小時(shí)開始應(yīng)用。 5）治療持續(xù)時(shí)間同低分子肝素。 多項(xiàng)研究對(duì)直接凝血酶抑制劑的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)，此類藥物有水蛭素、美拉加群和口服制劑如希美加群。 3項(xiàng)隨機(jī)臨床研究證明，THR患者術(shù)前使用重組復(fù)合物水蛭素 (15mg 皮下注射，每日二次 )比小劑量未分級(jí)肝素（ LDUH）或 LMWH更有效，而出血發(fā)生率沒有明顯差別。 Ⅱ 期研究證實(shí)術(shù)前皮下注射美拉加群然后改為口服希美加群或術(shù)后單獨(dú)口服希美加群預(yù)防靜脈血栓的療效及安全性與 LMWH相似。 三項(xiàng)雙盲臨床研究對(duì)希美加群與合適劑量華法林的預(yù)防效果進(jìn)行了比較，希美加群組于術(shù)后次日清晨開始口服 24mg，每日二次，與調(diào)整劑量華法林比較療效和安全性相似，死亡率可能更優(yōu)。 至今美拉加群 /希美加群預(yù)防方案在北美仍未獲批準(zhǔn)。 維生素 K拮抗劑（ VKAs） VKAs是有效的預(yù)防措施之一。由于 VKAs是長(zhǎng)期治療的主要藥物而起效慢，因此在急性期往往與肝素合用。與 VKAs比較，LMWH和磺達(dá)肝癸鈉的有效性更高及出血危險(xiǎn)增加似乎。可能與其抗凝作用較快有關(guān)。 對(duì)于擇期 THR或 TKA、 HFS患者，術(shù)前或者術(shù)后當(dāng)晚應(yīng)用合適劑量的 VKA，一般術(shù)后 3天 INR才能達(dá)到目標(biāo)值。 THR或 TKA術(shù)后患者需延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間者，可以采用 VKA。 對(duì)處于脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，推薦繼續(xù)使用 LMWH預(yù)防或改用口服 VKA預(yù)防，開始長(zhǎng)期使用口服全劑量 VKA抗凝應(yīng)該至少在損傷 1周后。 華法林的劑量： INR目標(biāo)值 ； INR范圍 。 非藥物方法 1．活動(dòng) 積極的活動(dòng)可以減少 VTE的發(fā)生，對(duì)于非嚴(yán)重內(nèi)科疾病和活動(dòng)不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵(lì)及早活動(dòng)即可，無需應(yīng)用藥物。 2．腔靜脈濾器 一些專家建議對(duì) VTE的高危創(chuàng)傷患者預(yù)防性植入下腔靜脈濾器 (IVCF)。沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究患者使用 IVCF的預(yù)防性作用，預(yù)防性植入IVCF并不能降低創(chuàng)傷患者的死亡率。而且在植入了 IVCF仍有可能發(fā)生 PE和致命性 PE。植入濾器面臨的最大挑戰(zhàn)是缺乏濾器有效性或效價(jià)比的證據(jù)。不建議常規(guī)植入 IVCF作為預(yù)防措施，即使是VTE高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用。適應(yīng)證：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術(shù)的患者。 3．機(jī)械性預(yù)防方法： VTE預(yù)防的機(jī)械方法可增加靜脈血流和 /或減少下肢靜脈淤血，包括： ● 逐段加壓襪（ GCS）或彈力襪、 ● 間斷氣囊壓迫（ IPC）裝置 ● 下肢靜脈泵（ VFP） 機(jī)械性方法可減少部分患者發(fā)生 DVT的危險(xiǎn)，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢(shì)在于沒有出血并發(fā)癥，但同時(shí)合并動(dòng)脈供血不足患者應(yīng)慎用GCS。目前，沒有一種機(jī)械方法被證實(shí)能減少死亡或 PE的危險(xiǎn)。這些設(shè)備應(yīng)盡可能在雙腿應(yīng)用，且一直持續(xù)到可以開始 LMWH治療。極高?；颊邌为?dú)應(yīng)用療效差，推薦與有效地抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用。 具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險(xiǎn)，推薦首選機(jī)械方法預(yù)防血栓，持續(xù)到出血危險(xiǎn)下降，包括普通外科、嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷，髖部骨折等。 單獨(dú)應(yīng)用的適應(yīng)證： 部分中?；颊?，如腹腔鏡操作，大型婦科良性疾病手術(shù)無其他危險(xiǎn)因素；大型開放性泌尿外科手術(shù)；擇期脊柱手術(shù)伴危險(xiǎn)因素圍術(shù)期；顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)： IPC聯(lián)合或不聯(lián)合 GCS，優(yōu)于術(shù)后LDUH或 LMWH。 與抗凝藥物聯(lián)合用于極高危患者： 普通外科手術(shù)患者合并多重危險(xiǎn)因素者，婦科惡性腫瘤擴(kuò)大術(shù)或伴其他危險(xiǎn)因素，泌尿外科合并多重危險(xiǎn)因素；脊柱手術(shù)合并多重危險(xiǎn)因素；神經(jīng)外科手術(shù)伴高危因素。 靜脈血栓栓塞的治療 靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個(gè)獨(dú)立的疾病提出， DVT和 PE的疾病過程表現(xiàn)相似，除了大面積 PE和血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓外，二者治療方案也相似。急性 VTE的治療包括抗栓和溶栓藥物、器具或外科技術(shù)。還將涉及急性 DVT和 PE的兩個(gè)重要并發(fā)癥血栓后綜合征（ PTS）和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（ CTPH）的治療。 靜脈血栓栓塞一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，治療主要目的是減少 PE、預(yù)防血栓后綜合征和慢性血栓栓