【文章內(nèi)容簡介】 出血風險來確定開始預防的時間，麻醉方式也可能對預防藥物的選擇和開始時間產(chǎn)生影響。 1）創(chuàng)傷：對大多數(shù)中危和高危創(chuàng)傷患者，一旦最初的出血控制后，即可開始。 早期應用 LMWH預防的禁忌證包括： 顱內(nèi)出血、進行性出血、不能控制的出血、無法糾正的嚴重的凝血功能障礙以及不完全性脊髓損傷伴可疑或已證明的脊柱周圍血腫。 不伴明顯出血的頭部損傷、內(nèi)臟器官 (如肺臟、肝臟、脾臟或者腎臟 )的撕裂傷或挫傷、骨盆骨折后的腹膜后血腫以及完全性脊髓損傷等，在排除可能存在的進行性出血后，不是應用 LMWH的禁忌證。 絕大多數(shù)患者能夠在創(chuàng)傷后 36小時內(nèi)開始應用 LMWH進行預防。 2） 矯形外科： LMWH在術(shù)前與術(shù)后應用的差別不大，這兩種方式均可采用。對于擇期全髖關節(jié)置換 （ THR）患者， LMWH術(shù)前 12小時或術(shù)后 1224小時開始使用，或術(shù)后 46小時首次給予較高預防劑量的半量，次日應用較高預防劑量。 3） 髖部骨折：如果 HFS未立即手術(shù)，建議術(shù)前即開始采取預防措施，給予短效抗凝劑如 LDUH或 LMWH， 4）對有出血高危因素的患者，建議首次應用LMWH的時間應延遲到術(shù)后 12到 24小時，直到經(jīng)檢查確認手術(shù)部位出血已基本停止。 5）急性脊髓損傷患者用 LMWH預防，并且一旦成功進行基本的止血就應該開始應用，如果 CT掃描或 MRI檢查提示不完全性脊髓損傷患者存在脊髓周圍血腫，應該延遲 13天再開始應用 LMWH。 治療持續(xù)時間： 1）對于絕大多數(shù)患者（包括手術(shù)和內(nèi)科住院病人），預防性抗凝治療的最佳療程沒有明確。 2）總的原則：中危和高?；颊哂盟幹敝粱颊呋謴突顒踊虺鲈杭纯伞? 3）極高?；颊咝枰鲈汉罄^續(xù)應用 24周，根據(jù)情況可能需要更長的時間。 延長治療：下列情況需要延長抗凝治療 1） THR或 HFS患者建議延長預防時間至 2835天。矯形外科大手術(shù)的患者如有以下因素則易發(fā)生VTE，如有 VTE史或肥胖、活動較少、高齡或癌癥等。其它具有重要臨床意義的危險因素有充血性心力衰竭或 COPD病史及女性等。出院后可選擇 VKA(INR目標值為 ，范圍： )代替LMWH進行預防。 2）急性脊髓損傷期后，建議在康復階段繼續(xù)用LMWH預防或改用口服全劑量 VKA 。 3. 磺達肝癸鈉（ fondaparinux ） 磺達肝癸鈉是一種人工合成的戊糖，能選擇性地抑制凝血因子 Xa。至少有 2項大規(guī)模臨床研究證實使用磺達肝癸鈉能有效預防 THR患者發(fā)生 DVT，兩項研究均表明與LMWH比較磺達肝癸鈉沒有增加出血危險，也有關于高危腹部外科手術(shù)的一項研究，但尚難以推薦。 1）用于擇期 THR術(shù)、 TKR術(shù)、髖部骨折術(shù)的圍手術(shù)期。 2）術(shù)后留置硬膜外導管注射止痛劑的患者應用磺達肝癸鈉的安全性尚未得到證實。建議連續(xù)硬膜外止痛時不使用磺達肝癸鈉。 3）劑量：每日 ，皮下注射。 4）開始時間：擇期 THR、 TKR、 HFS術(shù)后 68小時開始應用。 5）治療持續(xù)時間同低分子肝素。 多項研究對直接凝血酶抑制劑的作用進行評價，此類藥物有水蛭素、美拉加群和口服制劑如希美加群。 3項隨機臨床研究證明，THR患者術(shù)前使用重組復合物水蛭素 (15mg 皮下注射，每日二次 )比小劑量未分級肝素（ LDUH）或 LMWH更有效，而出血發(fā)生率沒有明顯差別。 Ⅱ 期研究證實術(shù)前皮下注射美拉加群然后改為口服希美加群或術(shù)后單獨口服希美加群預防靜脈血栓的療效及安全性與 LMWH相似。 三項雙盲臨床研究對希美加群與合適劑量華法林的預防效果進行了比較，希美加群組于術(shù)后次日清晨開始口服 24mg，每日二次，與調(diào)整劑量華法林比較療效和安全性相似，死亡率可能更優(yōu)。 至今美拉加群 /希美加群預防方案在北美仍未獲批準。 維生素 K拮抗劑（ VKAs） VKAs是有效的預防措施之一。由于 VKAs是長期治療的主要藥物而起效慢，因此在急性期往往與肝素合用。與 VKAs比較，LMWH和磺達肝癸鈉的有效性更高及出血危險增加似乎?？赡芘c其抗凝作用較快有關。 對于擇期 THR或 TKA、 HFS患者，術(shù)前或者術(shù)后當晚應用合適劑量的 VKA，一般術(shù)后 3天 INR才能達到目標值。 THR或 TKA術(shù)后患者需延長預防時間者，可以采用 VKA。 對處于脊髓損傷后康復階段的患者，推薦繼續(xù)使用 LMWH預防或改用口服 VKA預防，開始長期使用口服全劑量 VKA抗凝應該至少在損傷 1周后。 華法林的劑量： INR目標值 ； INR范圍 。 非藥物方法 1．活動 積極的活動可以減少 VTE的發(fā)生，對于非嚴重內(nèi)科疾病和活動不受限的小手術(shù)患者，僅需鼓勵及早活動即可，無需應用藥物。 2．腔靜脈濾器 一些專家建議對 VTE的高危創(chuàng)傷患者預防性植入下腔靜脈濾器 (IVCF)。沒有隨機臨床試驗研究患者使用 IVCF的預防性作用，預防性植入IVCF并不能降低創(chuàng)傷患者的死亡率。而且在植入了 IVCF仍有可能發(fā)生 PE和致命性 PE。植入濾器面臨的最大挑戰(zhàn)是缺乏濾器有效性或效價比的證據(jù)。不建議常規(guī)植入 IVCF作為預防措施，即使是VTE高?；颊咭膊煌扑]常規(guī)使用。適應證：近端DVT，全劑量抗凝治療有禁忌證或者近期接受大手術(shù)的患者。 3．機械性預防方法： VTE預防的機械方法可增加靜脈血流和 /或減少下肢靜脈淤血，包括： ● 逐段加壓襪（ GCS）或彈力襪、 ● 間斷氣囊壓迫（ IPC）裝置 ● 下肢靜脈泵（ VFP） 機械性方法可減少部分患者發(fā)生 DVT的危險，但療效遜于抗凝藥物，其最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥，但同時合并動脈供血不足患者應慎用GCS。目前，沒有一種機械方法被證實能減少死亡或 PE的危險。這些設備應盡可能在雙腿應用，且一直持續(xù)到可以開始 LMWH治療。極高危患者單獨應用療效差，推薦與有效地抗凝治療聯(lián)合應用。 具有抗凝治療的指征，但具有高度出血危險，推薦首選機械方法預防血栓，持續(xù)到出血危險下降，包括普通外科、嚴重創(chuàng)傷，脊柱損傷，髖部骨折等。 單獨應用的適應證： 部分中?；颊撸绺骨荤R操作，大型婦科良性疾病手術(shù)無其他危險因素；大型開放性泌尿外科手術(shù)；擇期脊柱手術(shù)伴危險因素圍術(shù)期；顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)： IPC聯(lián)合或不聯(lián)合 GCS，優(yōu)于術(shù)后LDUH或 LMWH。 與抗凝藥物聯(lián)合用于極高?；颊撸? 普通外科手術(shù)患者合并多重危險因素者，婦科惡性腫瘤擴大術(shù)或伴其他危險因素，泌尿外科合并多重危險因素；脊柱手術(shù)合并多重危險因素；神經(jīng)外科手術(shù)伴高危因素。 靜脈血栓栓塞的治療 靜脈血栓栓塞性疾病已經(jīng)作為一個獨立的疾病提出， DVT和 PE的疾病過程表現(xiàn)相似，除了大面積 PE和血栓栓塞性肺動脈高壓外，二者治療方案也相似。急性 VTE的治療包括抗栓和溶栓藥物、器具或外科技術(shù)。還將涉及急性 DVT和 PE的兩個重要并發(fā)癥血栓后綜合征（ PTS）和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（ CTPH）的治療。 靜脈血栓栓塞一旦發(fā)生，后果嚴重，治療主要目的是減少 PE、預防血栓后綜合征和慢性血栓栓