【正文】 約1/3肺栓塞有胸腔積液，易被診為結核性胸膜炎。但缺少結核病的全身中毒(zh242。ng d)癥狀。胸腔積液常為血性、量少、消失也快。,第一百零三頁，共一百三十四頁。,男性，56歲，主因右胸痛、咯血伴呼吸困難(hū xī k249。n n225。n)3天入院。WBC:12109/L,N:72%.,第一百零四頁，共一百三十四頁。,第一百零五頁，共一百三十四頁。,第一百零六頁，共一百三十四頁。,雙下肢周徑相差(xiānɡ ch224。)2CM,第一百零七頁，共一百三十四頁。,抗凝2周,第一百零八頁，共一百三十四頁。,第一百零九頁，共一百三十四頁。,Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension :ACCP evidencebased clinical practice guidelines（2004）,PAH 肺靜脈高壓： 低氧血癥相關性肺動脈高壓 慢性血栓或栓塞所致(suǒ zh236。)肺動脈高壓 混合因素引起的PAH,第一百一十頁，共一百三十四頁。,降主動脈瘤破裂 夾層(jiāc233。ng)動脈瘤 食道破裂 縱膈氣腫,第一百一十一頁，共一百三十四頁。,治療方案(fāng 224。n)及原則 therapeutic regimen,第一百一十二頁，共一百三十四頁。,一、一般處理與呼吸(hūxī)循環(huán)支持治療,生命體征及動脈血氣監(jiān)測(jiān c232。)、絕對臥床 鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳 吸氧：鼻導管或面罩 抗生素：預防肺部感染，治療下肢血栓性靜脈炎。 糾正心律失常 抗休克,第一百一十三頁，共一百三十四頁。,二、溶栓治療(zh236。li225。o),適應證： 血流動力學不穩(wěn)定的急性大面積PTE 髂股靜脈血栓(xu232。shuān)形成有肢體壞疽危險 時間窗：14天 主要并發(fā)癥：出血，尤其是顱內出血發(fā)生率1％～2％，近半數(shù)死亡。,第一百一十四頁，共一百三十四頁。,溶栓禁忌證,絕對禁忌證: 有活動性內出血 近期(j236。n qī)自發(fā)性顱內出血,相對禁忌證： 2周內大手術、分娩(fēnmiǎn)、器官活檢或不易壓迫的血管穿刺,第一百一十五頁，共一百三十四頁。,10天內胃腸道出血； 15天內的嚴重創(chuàng)傷(chuāngshāng)； 一月內的神經外科或眼科手術； 2個月內的缺血性腦卒中； 難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg）；,第一百一十六頁，共一百三十四頁。,心肺復蘇術后； 血小板計數(shù)(j236。 sh249。)低于100000/mm3； 妊娠； 細菌性心內膜炎； 嚴重肝、腎功能不全； 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變。,第一百一十七頁，共一百三十四頁。,具體(j249。tǐ)溶栓方法,尿激酶（12小時法)4400IU/kg靜注10min，200IU/kg/h持續(xù)靜點 尿激酶（2小時法）20000IU/kg 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）50mg維持(w233。ich237。)靜注2小時 溶栓結束后，待APTT恢復到基礎正常值的2倍以內啟動規(guī)范肝素治療,第一百一十八頁，共一百三十四頁。,溶栓治療(zh236。li225。o)療效評價,治療后呼吸困難等癥狀是否好轉，急性右心功能不全表現(xiàn)是否減輕(jiǎnqīng) 血流動力學指標及動脈血氣分析指標是否改善 具有確診性質的技術與方法的參數(shù)變化，影像學的栓塞直接征象是否有顯著改善,第一百一十九頁，共一百三十四頁。,三、抗凝治療(zh236。li225。o)—— PTE和VTE的基本治療,適應(sh236。y236。ng)證：非大面積PTE 禁忌證：屬相對禁忌，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴重高血壓等。 療 程：3月～6月,第一百二十頁，共一百三十四頁。,抗凝藥物(y224。ow249。),肝素：調整劑量盡快使APTT達到并維持在正常值的1.5～2.5倍。 低分子肝素：無需測定APTT調整劑量。應用至少5～10天。 華法令：應用肝素或低分子肝素后1～3天加用口服抗凝劑華法令，由于(y243。uy)華法令需數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，至少與肝素重疊45天。,第一百二十一頁，共一百三十四頁。,適用:某些不能耐受溶栓治療病情嚴重的患者(hu224。nzhě), 或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者(hu224。nzhě),四、肺動脈血栓(xu232。shuān)摘取術,五、肺動脈導管(dǎoguǎn)碎取和抽吸血栓,適用：肺動脈主干或大分支，有溶栓或抗凝禁忌；積極內科治療無效；缺乏手術條件,第一百二十二頁，共一百三十四頁。,導管(dǎoguǎn)注入溶栓藥,導管(dǎoguǎn)抽吸血栓,第一百二十三頁，共一百三十四頁。,六、放置(f224。ngzh236。)腔靜脈濾器,適應癥： 下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥； 經充分抗凝 仍反復發(fā)生肺栓塞； 伴血流動力學變化的大面積肺栓塞； 近端大塊(d224。 ku224。i)血栓溶栓治療前； 伴有肺動脈高壓的慢性反復性肺栓塞； 行肺動脈血栓切除術或肺動脈血栓內膜剝脫術。,第一百二十四頁，共一百三十四頁。,防止下肢(xi224。zhī)深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈（傘型）,第一百二十五頁，共一百三十四頁。,第一百二十六頁，共一百三十四頁。,第一百二十七頁，共一百三十四頁。,七、慢性栓塞(shuāns232。)性肺動脈高壓,阻塞部位位于手術可及的范圍，可考慮肺動脈血栓內膜剝脫術。 口服華法令(fǎl236。ng) 反復DVT脫落者可放置下腔靜脈濾器,第一百二十八頁，共一百三十四頁。,預 后 prognosis,第一百二十九頁，共一百三十四頁。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞,第一百三十頁，共一百三十四頁。,如果不治療(zh236。li225。o)，通常在發(fā)現(xiàn)后數(shù)年內死亡 肺動脈血栓內膜剝脫術使這一過去的“絕癥變成可以治療的疾病,慢性血栓(xu232。shuān)栓塞性肺動脈高壓,第一百三十一頁，共一百三十四頁。,總之，診斷(zhěndu224。n)肺栓塞要有科學的思路，綜合分析，正確判斷。強化診斷(zhěndu224。n)意識，認識詢問病史，仔細體格檢查，合理的輔助檢查，是防止誤診的關鍵。,第一百三十二頁，共一百三十四頁。,希望(xīw224。ng)我們共同努力 不斷提高我國VTE的診治水平,謝謝(xi232。 xie),第一百三十三頁，共一百三十四頁。,內容(n232。ir243。ng)總結,第八章。2003.11: 第二屆全國肺栓塞與深靜脈血栓形成學術會議召開(zh224。okāi)，同期召開(zh224。okāi)專家戰(zhàn)略研討會?！岢隽诉m于國人和國情的綜合診斷策略?！⑽覈嗡ㄈ膶W科與防治體系?！奥奖橐啊?。高齡：60歲以上可高達20%，以5060、歲年齡段最多見。部位：雙側＞單側，多發(fā)＞單發(fā)。通氣正常、灌注正常。難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg）。療 程：3月～6月。謝謝,第一百三十四頁，共一百三十四頁。