【正文】 整 其他措施 aPTT間隔n （ S） （ u/kg/h） （ h）n 35( N) +4 加沖擊量 80u/kg 6n 35~45(~ N) +2 加沖擊量 40u/kg 6 n 46~70(~ N) 0 0 6 n 71~90(~ N) 2 0 6 n 90(3倍 N) 3 停藥 1小時 (xiǎosh237。 aPTT的調(diào)節(jié) (ti225。i)泵入 ：首劑負荷量 80u/kg（或 5000~10000u靜推）繼之以18u/kg/h速度泵入；n 間隙靜脈滴注 ： 5000u, q4h。 普通 (pǔtōng)肝素使用方法n 持續(xù)靜脈 (j236。)使用皮下注射低分子肝素。li225。ng)不全、肝素過敏及近期手術(shù)史第十六 頁 ，共八十九 頁 。li225。i)的急性 PTEn 非近端肢體 DVTn 肺栓塞溶栓后的抗凝治療第十五 頁 ，共八十九 頁 。o)適應(yīng)證n 不伴血流動力學(xué)障礙 (zh224。 抗凝治療 (zh236。n chu225。o)的意義n 降低急性 PTE病死率n 減少嚴重出血 (chū xiě)并發(fā)癥n 降低 PTE復(fù)發(fā)率n 醫(yī)療費用較低第十三 頁 ，共八十九 頁 。 抗凝治療 (zh236。普通肝素或低分子 (fēnzǐ)肝素的作用機制n 使抗凝血酶 Ⅲ 中和凝血酶的速率增加 (zēngjiā)1000倍；n 抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。n 1999－ 2024年非巨塊型 PTE單用肝素抗凝，病死率低于 5％；n 大面積或次大面積型 PTE單用抗凝治療無效 ,治療的大面積或次大面積 PTE溶栓治療后須建立肝素抗凝；n LMWH更適用于出血 (chū xiě)等危險者。li225。iku224。第九 頁 ，共八十九 頁 。)的臨床判斷臨床分型n 危險分類 (fēn l232。正確 (zh232。shuān)很大，使右室擴大，負荷明顯增加，并發(fā)右室衰竭，而又因右室壓力增高與主動脈之間壓力梯度縮小，左室搏出量減少，血壓可下降（ SP＜ 90mmHg或在 15分鐘以上時間血壓下降＞ 10mmHg）或休克（與心律失常、低血容量或感染等因素?zé)o關(guān)）。第七 頁 ，共八十九 頁 。d224。nglǐ)生理基礎(chǔ)n 根據(jù)血栓面積大小，對呼吸、心血管功能不同 PTE臨床分為 3種類型1 非大面積 PTE：肺血管內(nèi)血栓較小，右心室后負荷增加，心肌做功、氧耗增加，但 右室功能正常 。PTE治療的病理 (b236。)n 占住院病人死因 (sǐ yīn)的第三類，占術(shù)后死亡人數(shù)的 5％；n 病死率 25－ 30％，及時治療降至 5－ 8％，術(shù)后死于 PTE的病人中 25－ 50％若能在急性期及時治療可改善預(yù)后。nɡ b236。國內(nèi)外 PTE的流行病學(xué) (lin)過程 （ 2）n PTE來自下肢的 DVT栓子 (shuān zǐ)占 75－ 90％；n 來自盆腔靜脈、髂靜脈或腎靜脈、上下腔靜脈或中心靜脈留置導(dǎo)管的血栓形成占 10－ 20％；n 肺動脈原發(fā)性血栓形成極少數(shù)，近年來自前列腺和子宮周圍靜脈叢的血栓者增多。i)栓塞后綜合征復(fù)發(fā)性 DVTPTE 肺梗死(ɡěnɡ sǐ)肺動脈高壓死亡血栓再溶解第四 頁 ，共八十九 頁 。n)過程 （ 1）DVT深靜脈 (j236。第三 頁 ，共八十九 頁 。 PTE是 DVT最嚴重的并發(fā)癥，加強 (jiāqi225。ngzh236。第二 頁 ，共八十九 頁 。)個體化。)（ PTE） 治療方法n 抗凝治療、溶栓治療、介入治療、外科手術(shù)。)進展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科 陸慰萱第一 頁 ，共八十九 頁 。急性肺血栓栓塞癥的防治 (f225。ngzh236。急性肺血栓栓塞 (shuāns232。n 選擇原則－高度 (gāod249。n 應(yīng)根據(jù)栓塞面積大小、血流動力學(xué)狀態(tài)、基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥和合并癥以及各種療法的適應(yīng)證和禁忌證等確定。PTE防治 (f225。)須遵循下列概念n 深靜脈血栓形成（ DVT）和（ PTE）是靜脈血栓栓塞（ VTE）過程中的兩種臨床表現(xiàn)，常合并發(fā)生。ng)對DVT的預(yù)防和治療可降低 PTE的并發(fā)率和猝死危險性。DVT、 PTE演變 (yǎnbi224。ngm224。DVT、 PTE演變 (yǎnbi224。第五 頁 ，共八十九 頁 。 x237。nɡ xu233。第六 頁 ，共八十九 頁 。nglǐ)和病理 (b236。2 次大面積 PTE：肺血管內(nèi)血栓較大，右心室后負荷增加，右室功能障礙，右室壁運動減弱，但血壓與組織灌注仍維持在恰當(dāng) (qi224。ng)水平。3 大面積 PTE：肺血管內(nèi)血栓 (xu232。第八 頁 ，共八十九 頁 。ngqu232。i)、治療決策、預(yù)后評估作為明智決擇。抗凝概況 (g224。ng)n 1961年臨床試驗確定 PTE肝素抗凝治療(zh236。o)地位；n 1998年第 5界北美血栓會議提出肝素治療的有效劑量及 aPTT須達到范圍；第十 頁 ，共八十九 頁 。第十一 頁 ，共八十九 頁 。第十二 頁 ，共八十九 頁 。li225。 臨床 (l237。nɡ)常用抗凝藥n 普通肝素 n 低分 子 (fēnzǐ)肝素 n 華法 令第十四 頁 ，共八十九 頁 。li225。ng 224?？鼓委?(zh236。o)禁忌證n 活動性內(nèi)臟出血n 凝血機制障礙n 血小板減少證n 嚴重的未控制的高血壓n 急性細菌性心內(nèi)膜炎n 嚴重肝腎功能 (gōngn233。 肺栓塞抗凝治療 (zh236。o)方案n 開始時靜脈泵入普通肝素，然后過渡為口服華法令；n 開始時皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法令；n 整個療程一直 (yīzh237。第十七 頁 ，共八十九 頁 。ngm224。 或 7500u， q6h靜脈滴注；n 間隙皮下注射 ：一般先靜注3000~5000u,然后按 250u/kg， q12h皮下注射第十八 頁 ，共八十九 頁 。oji233。) 6n 注： N代表正常值第十九 頁 ，共八十九 頁 。ich237。LMWH特點 (t232。第二十一 頁 ，共八十九 頁 。n)用法n 那屈肝素 (ɡān s249。 維生素 K拮抗劑n 用 SH/LMWH3~7天后或達到治療性aPTT水平后都應(yīng)口服維生素 K拮抗劑作 為(zu242。i)長期抗凝維持治療 。第二十三 頁 ，共八十九 頁 。nɡ y242。 r236。 特 點n 口服 2~3天后效果最明顯，最初 3~5天內(nèi)有促凝血可能，應(yīng)在使用肝素稍后（第3天）開始給藥并與肝素合用 4~5天， 避免沖擊劑量。n zhī)綜合征 ~）， 連續(xù)兩天達~。第二十五 頁 ，共八十九 頁 。nshēn)頭三個月、產(chǎn)前 6周、心包滲出、動脈瘤以及消化道潰瘍者可選用肝素或低分子肝素，不用華法令。 口服 (kǒufngqī)甚至終生抗凝，包括惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂抗體綜合征、復(fù)發(fā)性 VTE等。 口服