【正文】 到口服抗凝 藥n 復發(fā)性 PTE或 DVT的急性期，肝素抗凝療程應 7~10天甚至延長到 21天或更長第二十 頁 ，共八十九 頁 。nɡ y224。shī) aPTT間隔n （ S） （ u/kg/h） （ h）n 35( N) +4 加沖擊量 80u/kg 6 n 35~45(~ N) +2 加沖擊量 40u/kg 6 n 46~70(~ N) 0 0 6 n 71~90(~ N) 2 0 6 n 90(3倍 N) 3 停藥 1小時 6 n 注： N代表正常值第十九 頁 ，共八十九 頁 。oji233。 或 7500u， q6h靜脈滴注；n 間隙皮下注射 ：一般 (yībān)先靜注3000~5000u,然后按 250u/kg， q12h皮下注射第十八 頁 ，共八十九 頁 。 普通肝素使用 (shǐy242。)，然后過渡為口服華法令；n 開始時皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法令；n 整個療程一直使用皮下注射低分子肝素。li225。o)禁忌證n 活動性內臟出血 (chū xiě)n 凝血機制障礙n 血小板減少證n 嚴重的未控制的高血壓n 急性細菌性心內膜炎n 嚴重肝腎功能不全、肝素過敏及近期手術史第十六 頁 ，共八十九 頁 。抗凝治療 (zh236。x236。li225。nɡ)常用抗凝藥n 普 通 (pǔtōng)肝素 n 低分子肝素 n 華法 令第十四 頁 ，共八十九 頁 。 臨床 (l237。nzh242。li225。第十二 頁 ，共八十九 頁 。zh236。第十一 頁 ，共八十九 頁 。li225。li225。li225。)抗凝治療地位；n 1998年第 5界北美血栓會議提出肝素治療的有效劑量及 aPTT須達到范圍；第十 頁 ，共八十九 頁 。iku224。第九 頁 ，共八十九 頁 。ngqu232。第八 頁 ，共八十九 頁 。3 大面積 PTE：肺血管內血栓很大，使右室擴大，負荷明顯增加，并發(fā)右室衰竭，而又因右室壓力增高與主動脈之間壓力梯度縮小，左室搏出量減少，血壓 (xu232。2 次大面積 PTE：肺血管內血栓較大，右心室后負荷增加，右室功能障礙，右室壁運動減弱，但血壓與組織灌注仍維持在恰當水平。nglǐ)和病理 (b236。第六 頁 ，共八十九 頁 。n sh249。nɡ xu233。 x237。第五 頁 ，共八十九 頁 。i z236。DVT、 PTE演變 (yǎnbi224。ngm224。DVT、 PTE演變 (yǎnbi224。 PTE是 DVT最嚴重的并發(fā)癥，加強對 DVT的預防和治療可降低 PTE的并發(fā)率和猝死危險性。ch233。ngzh236。第二 頁 ，共八十九 頁 。n 應根據栓塞面積大小、血流動力學狀態(tài)、基礎心肺功能 (gōngn233。)（ PTE） 治療方法n 抗凝治療、溶栓治療、介入治療、外科手術。)進展中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院呼吸科 陸慰萱第一 頁 ，共八十九 頁 。急性肺血栓栓塞癥的防治 (f225。ngzh236。急性肺血栓栓塞 (shuāns232。n 選擇原則－高度個體化。ng)狀態(tài)、基礎疾病、并發(fā)癥和合并癥以及各種療法的適應證和禁忌證等確定。PTE防治 (f225。)須遵循下列概念n 深靜脈血栓形成（ DVT）和（ PTE）是靜脈血栓栓塞（ VTE）過程 (gu242。ng)中的兩種臨床表現，常合并發(fā)生。第三 頁 ，共八十九 頁 。n)過程 （ 1）DVT深靜脈 (j236。i)栓塞后綜合征復發(fā)性 DVTPTE 肺梗死(ɡěnɡ sǐ)肺動脈高壓死亡血栓再溶解第四 頁 ，共八十九 頁 。n)過程 （ 2）n PTE來自 (l225。)下肢的 DVT栓子占 75－ 90％；n 來自盆腔靜脈、髂靜脈或腎靜脈、上下腔靜脈或中心靜脈留置導管的血栓形成占 10－ 20％；n 肺動脈原發(fā)性血栓形成極少數，近年來自前列腺和子宮周圍靜脈叢的血栓者增多。國內外 PTE的流行病學 (linɡ b236。)n 占住院病人死因的第三類，占術后死亡人數 (r233。)的 5％；n 病死率 25－ 30％，及時治療降至 5－ 8％，術后死于 PTE的病人中 25－ 50％若能在急性期及時治療可改善預后。PTE治療的病理 (b236。nglǐ)生理基礎n 根據血栓面積大小，對呼吸 (hūxī)、心血管功能不同 PTE臨床分為 3種類型1 非大面積 PTE：肺血管內血栓較小，右心室后負荷增加，心肌做功、氧耗增加，但 右室功能正常 。第七 頁 ，共八十九 頁 。yā)可下降（ SP＜ 90mmHg或在 15分鐘以上時間血壓下降＞ 10mmHg）或休克（與心律失常、低血容量或感染等因素無關）。正確 (zh232。)的臨床判斷臨床分型n 危險 (wēixiǎn)分類、治療決策、預后評估作為明智決擇?？鼓艣r (g224。ng)n 1961年臨床試驗確定 PTE肝素 (ɡān s249。n 1999－ 2024年非巨塊型 PTE單用肝素抗凝，病死率低于 5％；n 大面積或次大面積型 PTE單用抗凝治療 (zh236。o)無效 ,治療(zh236。o)的大面積或次大面積 PTE溶栓治療 (zh236。o)后須建立肝素抗凝；n LMWH更適用于出血等危險者。普通肝素或低分子 (fēnzǐ)肝素的作用機制n 使抗凝血酶 Ⅲ 中和凝血酶的速率增加 1000倍；n 抑制 (y236。)凝血酶生成及血小板促凝活性。 抗凝治療 (zh236。o)的意義n 降低急性 PTE病死率n 減少嚴重 (y225。ng)出血并發(fā)癥n 降低 PTE復發(fā)率n 醫(yī)療費用較低第十三 頁 ，共八十九 頁 。n chu225。 抗凝治療 (zh236。o)適應證n 不伴血流動力學障礙的急性 (j237。ng)PTEn 非近端肢體 DVTn 肺栓塞溶栓后的抗凝治療第十五 頁 ，共八十九 頁 。li225。 肺栓塞抗凝治療 (zh236。o)方案n 開始時靜脈泵入普通肝素 (ɡān s249。第十七 頁 ，共八十九 頁 。ng)方法n 持續(xù)靜脈泵入 ：首劑負荷量 80u/kg（或5000~10000u靜推）繼之以 18u/kg/h速度泵入；n 間隙靜脈滴注 ： 5000u, q4h。 aPTT的調節(jié) (ti225。) n aPTT時間 劑量調整 其他措施 (cu242。 普通肝素用藥 (y242。o)原則n 快速、足量和個體化 ，大多數患者的足夠SH抗凝量為 1000~2024u/hn 使最初 (zu236。LMWH特點 (t232。第二十一 頁 ，共八十九 頁 。 zhǒnɡ)LMWH的推薦用法n 那屈肝素 (ɡān s249。 維生素 K拮抗劑n 用 SH/LMWH3~7天后或達到治 療 (zh236。o)性aPTT水平后都應口服維生素 K拮抗劑作為長期抗凝維持治 療 (zh236。o)。第二十三 頁 ，共八十九 頁 。nɡ y242。ng)：首劑 3~，次日3~5mg、 維持量 ~5mg/日n .新抗凝片：第一天 2~4mg,維持量