肺血栓栓塞癥的診斷與治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院(已修改)
2025-06-07 18:13 本頁面
【正文】 肺血栓栓塞癥的診斷與治療 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所 王辰 肺栓塞相關(guān)名詞 ? 肺栓塞（ pulmonary embolism,PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 ? 肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism, PTE):是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的 PE即指 PTE。 ? 肺梗死（ pulmonary infarction,PI):肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 肺栓塞相關(guān)名詞 ? 深靜脈血栓形成（ deep venous thrombosis,DVT):是引起 PTE的主要血栓來源， DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支， PTE常為 DVT的合并癥。 ? 靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboembolism,VTE):由于 PTE與 DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為 VTE。 ? 經(jīng)濟(jì)艙綜合征 (economy class syndrome， ECS)是指由于長時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生 DVT和 (或 )PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長時(shí)間坐車 (火車、汽車、馬車等 )旅行也可以引起 DVT和 (或 )PTE，所以廣義的 ECS又稱為旅行者血栓形成 (traveler’ sthrombosis)。 流行病學(xué)情況 ? 發(fā)病率 – 美國： DVT 1‰ ， PTE ‰ ， 年發(fā)病 60萬人 – 法國：年發(fā)病數(shù) 10萬 – 英國：住院 PTE /年 – 阜外醫(yī)院： 242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位 流行病學(xué)情況 ? 臨床誤診與漏診情況 – 漏診率 67％ 假陽性率 63％ 正確診斷率 9％ – 阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為 79% – 國內(nèi)另一組 82例肺栓塞誤診 63例（ %） – 國外報(bào)道本病生前診斷率不到 50% – 國內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在 90例及 64例中生前作出診斷者分別為 %（ 7例）及 %（ 8例）。 – 據(jù)國外資料，誤診中 60年代主要為漏診， 80年代以后又主要為過診。 流行病學(xué)情況 ? 臨床治療情況分析 – 不治療 PTE死亡率 25％－ 30％； – 經(jīng)治療死亡率可降至 2％－ 8％。 516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸 生存率 復(fù)發(fā)率 抗凝治療組 92% 16% 非抗凝治療組 42% 55% 危險(xiǎn)因素 ? 原發(fā)性：遺傳變異引起 factor V leiden導(dǎo)致蛋白 C活化抵抗 凝血酶原 20210A基因突變 抗凝血酶 III缺乏 蛋白 C缺乏 蛋白 S缺乏 ? VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素 高齡 動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變 肥胖 真性紅細(xì)胞增多癥 管狀石膏固定患肢 VTE病史 近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng) 急性感染 抗磷脂抗體綜合癥 長時(shí)間旅行 腫瘤 妊娠、口服避孕藥或激素替代治療 起搏器植入、 ICD植入和中心靜脈置管 住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險(xiǎn)性分組 組別 DVT（％） 致命 PTE（％） 普通內(nèi)科 15 1 普外和婦科手術(shù) 15－ 20 1 神經(jīng)外科 15－ 20 1 泌尿外科 15－ 20 5 全膝置換 40－ 70 5 髖關(guān)節(jié)置換 40－ 70 1－ 2 髖部骨折 40－ 70 1－ 5 Chest 1989,95:38s 病理與病理生理 ? PTE的血栓來源 – 下腔靜脈徑路：最多見 – 上腔靜脈徑路：有增多 – 右心腔 ? 栓塞部位 – 單側(cè) – 雙側(cè) ? 肺梗死 少見 對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 ? 機(jī)械阻塞對肺動(dòng)脈壓的影響 – 阻塞 2030% : PAP開始升高 – 阻塞 3040% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高 – 阻塞 4050% : MPAP 40mmHg LREDP升高 – 阻塞 5070% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 – 阻塞 85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死 ?神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響 ? 反射機(jī)制 – 肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭 – 肺 — 體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止 – 肺 — 冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死 – 肺 — 腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭 ?神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響 ? 體液因素 – 栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、 5羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。 由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。 臨床表現(xiàn) ? 臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，
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