肺血栓栓塞癥的診斷與治療首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院-預覽頁
【正文】 敏感性 特異性 附注 肺動脈造影 ? 敏感性 98%，特異性 9598% 主要征象 – 血管內不規(guī)則充盈缺損 – 血管樹修剪征 – 造影劑排空延遲 ? 間接征象 – 造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲 247例肺動脈造影結果 診斷 病人數(shù) % 肯定肺栓塞 89 36 可能肺栓塞 22 9 模棱 兩可 42 17 陰 性 94 38 專家對造影解釋不一致的占 9% 嚴重并發(fā)癥 1~2%，死亡率 % DVT的影像學診斷 ? 下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端 DVT，敏感性 95%，特異性 98% ? 肢體阻抗容積圖（ IPG）：北美普遍應用，國內較少使用 ? 下肢靜脈造影： DVT診斷的金標準，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。 ?次（塊）大面積肺栓塞（ submassive PTE)： 非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。 ? 溶栓并發(fā)癥：出血 ? 溶栓禁忌癥：活動性內出血，近期自發(fā)性顱內出血 溶栓治療 ? 藥物：尿激酶 (UK） 鏈激酶 (SK） rtPA ? 溶栓方案： – UK： 4400IU/kg， 靜推 10min, 2200IU/kg靜滴 12小時； 2萬 IU/kg靜滴 2小時 – SK： 25萬 IU靜注 30min, 10萬 IU/h靜滴 24h – rtPA： 50－ 100mg靜滴 2h ? 監(jiān)測： 2－ 4h監(jiān)測 PT或 APTT， 2倍正常值時，使用肝素。 ④顱內出血的發(fā)生率為 %， UK和 rtPA分別為 %和 %， SK未發(fā)生。 ?溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱 、 過敏反應 、 低血壓 、惡心 、 嘔吐 、 肌痛 、 頭痛等 。此后 5天每天一份心電圖。 ?判斷溶栓即刻和遠期效果。 ?動脈血氧分壓改善。 溶栓前 溶栓后 抗凝后 抗凝治療 ? 目的：防止血栓再形成和復發(fā) ? 藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林 ? 治療時機：臨床疑診 PTE時開始使用 ? 禁忌癥 – 活動性出血 – 凝血功能障礙 – 血小板減少 – 未控制的嚴重高血壓 肝素的應用方法 ? 負荷量： 2022－ 5000IU或 80IU/kg靜注 ? 維持量： 18IU/kg/h ? 劑量調整：根據(jù) APTT進行 ? 目標： APTT達到并維持 ~ ? 副作用：血小板減少癥， 注意復查血小板 低分子肝素 UFH與 LMWHs比較 普通肝素 低分子肝素 化學結構 多糖鏈混合物 短多糖鏈 分子量 5000~30000D 4000~6500D 半衰期 ~1小時 2~4小時 結合率 與血漿蛋白，內皮細胞 結合率低，生物 結合，減弱抗凝活性 利用率高，劑量效 應預測性佳 干擾血小板 較為明顯 較不明顯 毛細血管功能 出血傾向 較大 較小 APTT監(jiān)測 需要 不需要 使用方法劑量 靜脈、調節(jié)劑量 皮下，固定劑量 UFH與 LMWHs作用與并發(fā)出血比較 例數(shù) DVT復發(fā)或 PE發(fā)生 出血 UFH 219 % 5% LMWHs 213 % % 華法林 ? 使用時機： 肝素應用后第 1－ 3天內開始口服 ? 初始劑量： 3－ 5mg/d ? 治療目標： INR達 ? 監(jiān)測方法： 達治療水平前，每日測 INR； 后 2周每周測 2－ 3次，以后每周測 1次；長期治療者，每 4周測 1次 INR。 指征：（ 1）抗凝治療禁忌或復發(fā)者； （ 2）復發(fā) PE可
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