【文章內(nèi)容簡介】 US)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%16。 急性肺栓塞診斷流程Dutch研究采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層(見表4)，該評價表具有便捷、準確的特點17。其中低度可疑組中僅有5%患者最終診斷為肺栓塞。表4.　 臨床診斷評價評分表 4分為高度可疑，≤4分為低度可疑 分值 DVT癥狀或體征 3 PE較其它診斷可能性大 3 心率100次/分 4周內(nèi)制動或接受外科手術 既往有DVT或PE病史 咯血 1 6月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1急性肺栓塞的診斷流程見圖1。 圖1.　急性肺栓塞的診斷流程 急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴重程度制定相應的治療方案，因此必須迅速準確地對患者進行危險度分層，為制定相應的治療策略提供重要依據(jù)(見圖2)。危險度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價(表5，表6)18。表5. 急性肺栓塞危險分層的常用指標 危險分層指標臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓90 mm Hg，或血壓下降超過40 mm Hg持續(xù)15min)右室功能不全征象超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負荷CT提示右室擴張右心導管檢查提示右室壓力過高 腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NTproBNP)升高心肌損傷標志 TnI或TnT陽性表6. 急性肺栓塞危險度分層肺栓塞死亡危險休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術++中危(3%~15%)++住院治療+ 低危(1%)早期出院或門診治療圖2.　基于危險度分層制定急性肺栓塞治療策略。 1. 一般治療：對高度疑診或者確診的APTE患者，應密切監(jiān)測患者的生命體征，對有焦慮和驚恐癥狀的患者應適當使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。對合并下肢深靜脈血栓形成的患者應絕對臥床至抗凝治療達到一定強度()方可，保持大便通暢，避免用力。并應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。2. 呼吸循環(huán)支持治療：對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩吸氧。當合并呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。確診后盡可能避免其它有創(chuàng)檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應用機械通氣中應盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持19。對于液體負荷療法需謹慎，因為過多的液體負荷可能會加重右心室擴張進而影響心排血量20。3. 抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應立即給予抗凝治療21。1) 普通肝素：首先給予負荷劑量2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴重影響療效，導致血栓復發(fā)率明顯增高。在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時測定APTT，～。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。由于應用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparininduced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復查血小板計數(shù)。若較長時間使用普通肝素，應在第7～10日和14日復查。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于100109/L，應立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復。表7. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT 普通肝素調(diào)整劑量35秒()靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h 35～45秒(～)靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h 46～70秒(～)無需調(diào)整劑量 71～90秒(～) 靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h 90秒(3倍正常對照值)停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h2) 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。對有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率30 ml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟排泄。對于有嚴重出血傾向的患者，如須抗凝治療應選擇普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對過度肥胖患者或孕婦應監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。而對于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長時間。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當抗Ⅹ~，當抗Ⅹ~。3) 其他新型抗凝藥物：選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應癥均為預防骨科術后靜脈血栓形成等。因此批準劑量也是預防血栓形成的劑量。目前國內(nèi)還沒有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗。且近期美國FDA增加了磺達肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長相關的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示。4) 華法林：病人需要長期抗凝應首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用，初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，～，3～4日后開始測定國際標準化比值，～，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r間應因人而異，部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)