【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 US)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術(shù)診斷下肢靜脈血栓形成，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%16。 急性肺栓塞診斷流程Dutch研究采用臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層(見表4)，該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)17。其中低度可疑組中僅有5%患者最終診斷為肺栓塞。表4.　 臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表 4分為高度可疑，≤4分為低度可疑 分值 DVT癥狀或體征 3 PE較其它診斷可能性大 3 心率100次/分 4周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù) 既往有DVT或PE病史 咯血 1 6月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1急性肺栓塞的診斷流程見圖1。 圖1.　急性肺栓塞的診斷流程 急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)(見圖2)。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)(表5，表6)18。表5. 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo) 危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床表現(xiàn)休克低血壓(收縮壓90 mm Hg，或血壓下降超過40 mm Hg持續(xù)15min)右室功能不全征象超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷CT提示右室擴(kuò)張右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高 腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NTproBNP)升高心肌損傷標(biāo)志 TnI或TnT陽性表6. 急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞死亡危險(xiǎn)休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)++中危(3%~15%)++住院治療+ 低危(1%)早期出院或門診治療圖2.　基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略。 1. 一般治療：對(duì)高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。對(duì)合并下肢深靜脈血栓形成的患者應(yīng)絕對(duì)臥床至抗凝治療達(dá)到一定強(qiáng)度()方可，保持大便通暢，避免用力。并應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?. 呼吸循環(huán)支持治療：對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。確診后盡可能避免其它有創(chuàng)檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。對(duì)右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持19。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，因?yàn)檫^多的液體負(fù)荷可能會(huì)加重右心室擴(kuò)張進(jìn)而影響心排血量20。3. 抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療21。1) 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞郑駝t將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整普通肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定APTT，～。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT1次。由于應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥(heparininduced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第7～10日和14日復(fù)查。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。表7. 根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT 普通肝素調(diào)整劑量35秒()靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h 35～45秒(～)靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h 46～70秒(～)無需調(diào)整劑量 71～90秒(～) 靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h 90秒(3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h2) 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率30 ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟排泄。對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，如須抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對(duì)過度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。而對(duì)于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進(jìn)行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對(duì)于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長(zhǎng)時(shí)間。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測(cè)。但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹ~，當(dāng)抗Ⅹ~。3) 其他新型抗凝藥物：選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。因此批準(zhǔn)劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。目前國內(nèi)還沒有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)。且近期美國FDA增加了磺達(dá)肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長(zhǎng)相關(guān)的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示。4) 華法林：病人需要長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用，初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，～，3～4日后開始測(cè)定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，～，繼續(xù)予華法林治療。抗凝治療的時(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)