20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—腹部出血：腹腔積血的ct表現(xiàn)(編輯修改稿)
2024-11-17 22:28 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 劑和鄰近的腹腔積血提示動(dòng)脈損傷或假性動(dòng)脈瘤形成的可能，需要急診手術(shù)或血管介入處理。Poletti等（24）報(bào)道大部分脈管損傷存在高級(jí)別肝裂傷，包括肝或門(mén)靜脈分支，或來(lái)自活動(dòng)性出血的位置，這些表現(xiàn)需要馬上行血管造影術(shù)檢查。還有一種很大的可能是裂傷后存在的靜脈破裂和膽管損傷蔓延到下腔靜脈或重要的肝靜脈區(qū)域（25）（圖10：（a－c）1例機(jī)動(dòng)車(chē)撞傷后患者連續(xù)向下水平層面漸進(jìn)的對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示，一處肝裂傷擴(kuò)散至下腔靜脈水平，可見(jiàn)對(duì)比劑活動(dòng)性外滲和腹腔積血。手術(shù)中見(jiàn)肝臟從下腔靜脈完全撕開(kāi)，在橫膈水平向后游離開(kāi)放）。Fang等（16，17）指出介入手術(shù)和肝、腹膜內(nèi)出血或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)對(duì)比劑外滲與腹腔積血之間的重要關(guān)系（圖11：肝裂傷并假性動(dòng)脈瘤形成。（a）對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示大范圍肝臟裂傷內(nèi)部高密度對(duì)比劑聚集（箭），提示存在一個(gè)動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤。（b）血管造影顯示一個(gè)假性動(dòng)脈瘤（箭））。下面為（圖9） 下面為（圖10a） 下面為（圖10b） 下面為（圖11） 腸管和腸系膜損傷腹部鈍性創(chuàng)傷患者手術(shù)后大約有5％出現(xiàn)腸管或腸系膜損傷。腸管和腸系膜損傷通常同時(shí)發(fā)生，也可以單獨(dú)出現(xiàn)，有時(shí)在與（機(jī)動(dòng)車(chē)）安全帶相關(guān)的損傷可見(jiàn)到腸系膜完全撕裂。臨床上發(fā)現(xiàn)腸管損傷可能會(huì)比較困難；只有1/3的患者早期體格檢查出現(xiàn)腹壁強(qiáng)直，腹痛和腸鳴音減弱等（27）。不能診斷的腸管損傷引起的腹膜炎，敗血癥和出血明顯提高發(fā)病率和死亡率。CT在明確腸管和腸系膜損傷具有很高的準(zhǔn)確性（28）。以前的不同學(xué)者報(bào)道CT診斷腸管損傷的敏感度為84%～94%，準(zhǔn)確度為84%～89%（29，30）。小腸管腔內(nèi)容物組成以液體常見(jiàn)多于氣體，特別是在小腸損傷病例中，腸管穿孔時(shí)腸管內(nèi)存在的游離氣體較游離液體少見(jiàn)。更多可靠的腸管或腸系膜損傷的征象是腸袢積液，腸系膜血腫或滲透，增強(qiáng)時(shí)腸壁增厚和腸壁不連續(xù)（31，32）?？诜?duì)比劑外滲雖然是罕見(jiàn)的征象，卻是腸管破裂的特征性征象。腸系膜血管損傷情況時(shí)可見(jiàn)活動(dòng)性靜脈注射對(duì)比劑外滲（圖12：腸系膜撕裂。增強(qiáng)CT顯示空腸損傷和腸系膜出血，空腸腸系膜血管的活動(dòng)性外滲形成一個(gè)三角形腹腔積血影（箭））。腹膜內(nèi)靠近十二指腸懸韌帶節(jié)段空腸和靠近回盲瓣節(jié)段回腸易受創(chuàng)傷影響，可能與這段腸管較其他小腸位置相對(duì)固定有關(guān)。腸系膜游離端通常較腸系膜近側(cè)更容易受到損傷。下面為（圖12） 非 創(chuàng) 傷 性 腹 腔 內(nèi) 出 血非創(chuàng)傷性腹腔內(nèi)出血可以是自發(fā)性的，也可以是醫(yī)源性的。自發(fā)性腹腔內(nèi)出血并不常見(jiàn)，但常常因?yàn)槁┰\沒(méi)有得到正確診治而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛和腹脹，血小板計(jì)數(shù)降低，甚至發(fā)生低血容量性休克（33）。然而，這些征象并不一定表現(xiàn)或明顯表現(xiàn)出來(lái)，血清血小板計(jì)數(shù)不一定反映出血的程度（34）。在這些病例中，診斷往往都是建立在影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)之上（35，36）。非創(chuàng)傷性腹腔出血有各種各樣的病因，包括來(lái)源于血管新生物（腫瘤相關(guān)性出血）、卵巢囊腫的出血或破裂、孕囊破裂或異位妊娠破裂及動(dòng)脈瘤出血等，也可以是抗凝治療、手術(shù)或侵襲性操作所致。和創(chuàng)傷性腹腔內(nèi)出血一樣，發(fā)現(xiàn)有無(wú)非創(chuàng)傷性腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血致關(guān)重要。發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)該中止內(nèi)科保守治療而選擇外科或血管腔內(nèi)介入手術(shù)。在排除活動(dòng)性出血后，應(yīng)仔細(xì)查找腹腔出血的原因（35）。醫(yī)源性腹腔出血凡是通過(guò)腹腔的外科手術(shù)都可引發(fā)腹腔出血（圖13：胰頭十二指腸切除術(shù)后血腫（Whipple手術(shù)，惠普爾手術(shù)）。對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示一個(gè)巨大的腹腔血腫侵及左側(cè)肝周及脾周間隙，活動(dòng)性外滲可證實(shí)（箭））。即使最低限度的經(jīng)皮穿刺介入或血管腔內(nèi)介入也會(huì)偶發(fā)腹膜內(nèi)出血（圖14，15：介入操作后血腫。（14）對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示胃底折疊術(shù)（尼森手術(shù)）后，小囊內(nèi)一處血腫。（15）另一例經(jīng)皮胃造口導(dǎo)管留置患者對(duì)比增強(qiáng)CT圖像顯示一處巨大胃周血腫（箭））。使用肝素或華法林抗凝治療的病人容易發(fā)生出血，在大多數(shù)病例中，出血的危險(xiǎn)性直接關(guān)系到抗凝的療效（37），抗凝治療中最常見(jiàn)的是出血進(jìn)入腰大肌和腹直肌內(nèi)，但也可偶發(fā)腹腔內(nèi)出血。有報(bào)道抗凝治療致膽或脾破裂，腹腔出血（3
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