20xx年醫(yī)學專題—類風濕關節(jié)炎(編輯修改稿)
2024-11-16 01:56 本頁面
【文章內容簡介】 訪 生物制劑（TNF）抑制劑 ，MTX聯(lián)合 17.6%轉氨酶升高1倍正常值 2.1%轉氨酶升高2倍正常值 0%轉氨酶升高3倍正常值 傳統(tǒng)DMARD升高1或2倍為11.4%,23.7%,2008 EULAR,第二十一頁，共五十頁。,非生物(shēngw249。)/生物(shēngw249。)DMARD的禁忌癥,腎臟禁忌癥：肌酐清除率30 ml/min，禁止啟用或繼續(xù)使用MTX。 神經系統(tǒng)禁忌癥：多發(fā)性硬化癥或脫髓鞘病變的患者禁用抗TNFα制劑(zh236。j236。)（B級證據）。 懷孕和哺乳禁忌癥：由于具有潛在的致畸性，LEF、MTX和米諾環(huán)素禁用于打算懷孕和處于孕期的RA患者；這些藥物也禁用于哺乳期患者。 手術感染風險：圍手術期，至少術前1周和術后1周停用生物制劑（C級證據）,第二十二頁，共五十頁。,EULAR 2009 RA治療(zh236。li225。o)指南,特色和優(yōu)點：（病程在2年以上） ①提出RA治療策略為目標治療； ② 參考真實臨床實踐經驗，追求(zhuīqi)個體化治療； ③ 充分考慮科學性和經濟性的關系； ④提出了糖皮質激素治療地位； ⑤ 涉及減藥和停藥問題。,2009 EULAR,第二十三頁，共五十頁。,治療RA的目的主要包括： ?。嚎刂苹ぱ装Y； ⅱ：減輕(jiǎnqīng)癥狀； ⅲ：促進患者自我管理； ⅳ：改善軀體功能； ⅴ：提高心理社會功能； ⅵ：監(jiān)測藥物不良反應； ⅶ：對合并癥進行治療和篩選。,2009 EULAR,第二十四頁，共五十頁。,推薦1 早期治療，即一經診斷RA即開始DMARD治療。 推薦2 RA治療的策略是目標治療。目標是降低疾病活動度、達到臨床緩解。實現(xiàn)目標治療的手段包括：①早期強化治療；② 嚴格控制，即密切隨訪、根據病情活動度調整(ti225。ozhěng)治療方案、直至臨床緩解；③ 精確的疾病活動評價體系；④ 個體化治療。 推薦3 對活躍期RA患者，治療應首選甲氨蝶呤（MTX）。MTX在RA治療中的地位不可替代，小劑量（7.520mg/w）每周使用是長期最有效和安全的藥物，細胞毒和其他副作用主要出現(xiàn)在大劑量（2030mg/w）使用時，應個體化選擇。 推薦4 在MTX禁忌或不耐受時，替代藥物應首選柳氮磺胺吡啶（SSZ）、來氟米特或注射金等。 推薦5 對未使用DMARD的患者，首先應予傳統(tǒng) DMARD單藥而非幾種DMARD聯(lián)合治療。,2009 EULAR,第二十五頁，共五十頁。,推薦6 在初始治療中，糖皮質激素可短期與DMARD聯(lián)合用于誘導緩解，但應避免10mg/d以上劑量長期使用。 推薦8 若經初始DMARD治療未達控制目標，對有預后不良因素的患者可考慮(kǎolǜ)加用一種生物制劑，對無預后不良因素者可考慮(kǎolǜ)換另一種DMARD。如果患者對MTX和（或）其他合成DMARD治療反應不理想，應考慮(kǎolǜ)使用生物制劑。目前方法是聯(lián)合使用腫瘤壞死因子（TNF）α抑制劑和MTX。 推薦9 對TNFα抑制劑治療失敗者，應換另一種TNFα抑制劑、阿巴西普、利妥昔、tocilizumab。 推薦10 嚴重難治RA患者或對生物制劑及前述傳統(tǒng)DMARD有禁忌者，可聯(lián)合或單用下述藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺。,2009 EULAR,第二十六頁，共五十頁。,推薦11 對每例患者都應考慮強化治療方案，其中有預后不良因素的患者獲益更大。多項研究均證實，強化治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療。 推薦113 對病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可考慮減藥，首先減少或停用糖皮質激素，其次是生物制劑，最后考慮是否減停MTX或其他傳統(tǒng)DMARD。 推薦14 對未使用過DMARD、有預后不良因素的患者，可考慮MTX聯(lián)合一種生物制劑。 推薦15 在調整治療時，除疾病活動度之外，也應考慮其他因素如骨結構(ji233。g242。u)破壞進展、并發(fā)癥等。,2009 EULAR,第二十七頁，共五十頁。,早期(zǎoqī)RA首選生物制劑？,第二十八頁，共五十頁。,5年BeST研究(y225。njiū)結果,單藥 上臺階 起始大劑量P MTX+IFX 緩解率（%） 51 45 42 51 停藥率（%） 14 16 10 19 58%停用IFX，18%繼續(xù)用MTX+IFX HAQ 評分改善
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