【文章內(nèi)容簡介】 后才能進行分期。四、對壓瘡易患因素進行全面而正確的評估,采取行之有效的防護措施非常重要。五、壓瘡的預(yù)防 減輕病人局部皮膚壓力促進血液循環(huán)是最有效的預(yù)防措施。常規(guī)采取2 h～3 h 翻身、叩背1 次,對于水腫、出汗、感覺麻木等病人需30 min～60 min 翻身1 次。翻身時盡量將病人身體抬起,避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。電動防壓瘡氣墊床可防止剪切力,減輕對局部皮膚的壓迫,防止血液循環(huán)障礙。它是通過規(guī)律循環(huán)， min～ min 交替充放氣的方式，不斷改變病人受壓部位的受壓點，縮短局部受壓時間，為受壓部位提供更好的血液循環(huán)，可免去人工按摩。流動的空氣還可阻止化膿菌的繁殖,起到防止和治療壓瘡的作用。同時，氣墊床還適用于癱瘓、燒傷、骨折牽引、外科手術(shù)護理以及意識不清、自主翻身困難的病人。還可運用各種規(guī)格的涼液墊,墊于枕部、肩部、臀部等骨突處,利用墊內(nèi)液體的波動,減輕局部的壓力。2 減少摩擦保持床單位平整無皺褶,無渣屑，注意隨時檢查清理。更換被服時，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮膚受損。使用便器時,應(yīng)選擇無破損便器,抬起病人腰骶部,不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊,以防擦傷皮膚。3 促進血液循環(huán)經(jīng)常進行溫水擦浴、局部按摩,定時用搽紅花酒精、10%樟腦酒、50 %乙醇或紅花油按摩全背或受壓處,達到通經(jīng)活絡(luò),促進血液循環(huán),改善局部營養(yǎng)狀況,增強皮膚抵抗力的作用。4 降低皮膚溫度墊茶葉枕(隔夜的茶葉晾干包在紗布內(nèi)),利用茶葉的蓬松、透氣散熱好,可降低皮膚溫度,以防壓瘡的發(fā)生。5 改善全身營養(yǎng)狀況糾正低蛋白血癥, 改善營養(yǎng)狀況，保證充足的營養(yǎng)是治療壓瘡的根本保障。營養(yǎng)不足可降低免疫力，增加感染機會，延遲創(chuàng)面的愈合。對長期臥床、惡病質(zhì)、病重者,應(yīng)注意加強營養(yǎng),根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進食者給予鼻飼,必要時給予補液、輸血及靜脈輸注高營養(yǎng)物質(zhì),以增強抵抗力及組織修復(fù)能力。保持床單位的清潔、干燥避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮濕等刺激，病人每次排便后應(yīng)立即清洗皮膚，使皮膚保持清潔狀態(tài)。同時，及時更換污染的衣服、床單，使病人舒適。六、治療 1 中醫(yī)中藥中醫(yī)認為壓瘡是毒邪內(nèi)結(jié)、淤血、寒凝氣滯造成。由于組織受損，潰后膿水淋漓，導(dǎo)致氣血虧虛、肝氣久郁不解。黃芪注射液具有補氣升陽、益氣固表、托毒生肌的作用。新癀片具有保護創(chuàng)面、抗菌和抑菌、止癢、生血和活血的作用。復(fù)方七葉蓮可免除清瘡、換藥、包扎等程序。三黃乳香油具有清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用。2 生化藥物制劑具有保護創(chuàng)面、減輕疼痛、清除膿液、促進肉芽組織生長的作用。莫匹羅星軟膏為局部抗生素，抗菌譜廣，使用后可使創(chuàng)面炎性反應(yīng)減輕、分泌物減少、腫脹時間縮短，從而促進創(chuàng)面愈合［。生物流體敷料對皮膚創(chuàng)傷具有良好的生物相容性，在創(chuàng)面形成透明薄膜，具有抗感染及促進組織生長、創(chuàng)面愈合、控制和吸收滲出物的獨特功效。牛堿性成纖維細胞生長素可促進細胞外基質(zhì)的蛋白質(zhì)合成，形成膠原蛋白，促進毛細血管增生形成豐富的肉芽組織，使傷口愈合。3 理化治療用激光、外科手術(shù)治療也是近幾年來的新方法。激光以CO2激光及Nd∶YAG激光汽化切割潰瘍面, 使?jié)兠嬖谛g(shù)后形成一保護性痂殼, 2周或3周脫落, 痂殼脫落時, 其下的組織已修復(fù)缺損。以低強度HeNe激光聯(lián)合紫外線照射治療法, 具有殺菌抗感染、促進創(chuàng)面愈合的功效。外科手術(shù)可用局部皮瓣和帶血管肌蒂皮瓣轉(zhuǎn)移植入法等治療, 其手術(shù)治療方式應(yīng)取決于創(chuàng)面的大小、部位以及深度。另外, Brown認為高壓氧治療壓瘡最好, 其機制為改善微循環(huán), 促進創(chuàng)面上皮細胞及成纖維細胞的再生, 增強白細胞吞噬能力, 穩(wěn)定細胞膜的通透性, 促進肉芽組織生長, 加速創(chuàng)面愈合。近年來對壓瘡治療的觀念有了新的認識，過去普遍認為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合,目前則認為在無菌條件下濕潤有利于創(chuàng)面上皮細胞形成,促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合。七、心理疏導(dǎo)及健康指導(dǎo)做好病人的心理疏導(dǎo)，普及壓瘡的預(yù)防知識及治療技術(shù)，有計劃地做好隨訪工作，必要時進行家庭巡診，積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生和復(fù)發(fā)。八、小結(jié)壓瘡是長期臥床病人, 特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見并發(fā)癥。它的防治及護理技術(shù)十分復(fù)雜, 并非以嚴厲的規(guī)定就可杜絕。以病人為中心,一切從病人的實際出發(fā), 客觀地承認壓瘡危險因素, 充分認識其危害, 努力探索預(yù)防和治療壓瘡的新方法、新技術(shù),是每一名護理人員義不容辭的責(zé)任。壓瘡認定和報告制度各科室將新增帶入壓瘡、難免壓瘡患者床號、姓名、診斷、壓瘡基本情況及處理措施及時報告護理部，并填寫《壓瘡申報表》。（帶入壓瘡于24小時內(nèi)報告，難免壓瘡根據(jù)病情進展及時報告。）護理部在接到報告后24小時內(nèi)下病房了解病情及處理措施到位情況，適時指導(dǎo)。對存在護理難度的病人，組織全院護理質(zhì)量控制委員會會診，提供解決方案，確保病人安全。護理部及時跟蹤督查壓瘡患者病情進展情況。患者出院后科室將壓瘡轉(zhuǎn)歸情況在申報表上如實填寫后交護理部存檔。壓瘡防范措施正確評估病情：對壓瘡高危病人應(yīng)做到“六勤”（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班），建立翻身卡。避免局部組織長期受壓：經(jīng)常更換體位使骨突部位交替減輕壓迫（勤翻身）；保護隆突處和支持身體空隙，減輕皮膚與床褥間的剪切力（如軟枕、氣圈、氣墊床、水褥、翻身床的使用）；對使用石膏、夾板或其他矯形器械者，襯墊應(yīng)松緊適宜并認真聽取病人主訴并隨時調(diào)整。避免局部受刺激：保持床鋪清潔、平整、無皺折、干燥、無碎屑；指導(dǎo)家屬正確翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等動作；隨時更換污染的床單、衣物及傷口敷料；尿失禁者應(yīng)留置尿管（男病人可使用尿套），大便失禁者應(yīng)特別注意肛周皮膚的護理。促進血液循環(huán)：經(jīng)常進行溫水擦浴、全背按摩；使用50%酒精或紅花酒精行骨突部位局部按摩；使用電動按摩器按摩（依靠其電磁作用引導(dǎo)治療器按摩頭震動，以代替各種手法按摩）。改善營養(yǎng)狀況：長期臥床者或危重病人應(yīng)注意全身營養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，必要時給予鼻飼、TPN、輸血等支持療法。必要時使用氣墊床。及時申請護理會診。第三篇：壓瘡護理壓瘡護理褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環(huán)障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術(shù)語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。（一）壓瘡的分級根據(jù)臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為三期：I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II 水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。III 潰瘍期? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應(yīng)障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標準分級? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據(jù)國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期（二）褥瘡相關(guān)因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法評分內(nèi)容 評分及依據(jù)1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關(guān)的不適感覺能力 完全喪失 嚴重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發(fā)生潮濕 活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經(jīng)常步行 可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴重限制 輕度限制 不限制 營養(yǎng):通常的攝食情況 惡劣 不足 適當 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無其危險評分從6分到23分,分數(shù)越低危險性越大,小于16分者,為高?；颊摺＃ㄈ㏄U的預(yù)防（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。（3）避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養(yǎng)。（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應(yīng)在其整個治療過程中建立康復(fù)治療的 內(nèi)容，對大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動水平。（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。（9）正確的搬動和翻動病人。（四）PU各期的護理對策Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤。Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時換藥?？捎梅廊殳徧?。懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結(jié)。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。不可分期：減壓，清創(chuàng)。（五）PU護理的五大誤區(qū)誤區(qū)一：消毒液消毒傷口 誤區(qū)二：按摩受壓皮膚 誤區(qū)三：保持傷口干燥 誤區(qū)四：使用氣墊圈 誤區(qū)五：使用烤燈第四篇：壓瘡護理壓瘡護理壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續(xù)受壓,導(dǎo)致組織發(fā)生血流障礙,細胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發(fā)癥之一。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，隨著病 人自我保護意識的增強，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標準護理和行為的證據(jù)，有可能引 發(fā)護患糾紛，因此預(yù)防發(fā)生成為壓瘡護理工作的重點。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous pression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a mon clinical ulcers are mon clinical plications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nursepatient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【關(guān)鍵詞】壓瘡(pressure sores)護理體會(Nursing experience)病理(pathology)預(yù)防(Prevention)護理(to nurse)美國：%和 %康復(fù)治療的截癱與四肢癱病人至少有一個部位發(fā)生壓 瘡（Che